胰腺肿瘤局部切除术

本节将主要讨论挖除术(enucleation),原指将胰腺肿瘤完整剥离而不切除胰腺组织,但目前文献中倾向于指包括胰腺组织的局部切除。

手术指征

1.胰腺良性或低度恶性病变,并可排除恶性病变。

(1)囊性病变如囊肿,实性假乳头状瘤,浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺瘤如果有囊壁增厚、结节样或乳头状突起并伴有强化等恶性征象,则不适合挖除。

(2)胰腺导管内乳头样粘液性肿瘤(IPMN),主要适用于分支胰管型IPMN,当囊肿(扩张胰管)直径大于25~30mm时有手术指征,当扩张胰管内有乳头状突起,可能是腺瘤本身或恶性病变,应慎重采用挖除术。

(3)胰腺神经内分泌肿瘤,包括无功能和有功能的神经内分泌肿瘤,如胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等。除肿瘤直径外(如胰岛素瘤大于2cm,恶性可能性高),肿瘤侵犯包膜、肝转移等恶性征象是挖除术的禁忌证。如术中评估不能完全排除恶性病变,则建议做快速病理检查,如为恶性,应进行规则性胰腺切除。

2.术前判断能够保留主胰管。术前影像学检查,除肿瘤本身外,注意主胰管有无扩张。术前内镜超声判断肿瘤和主胰管的关系更为准确。

3.无局部周围组织和血管侵犯。

4.通常认为肿瘤直径小于2cm施行挖除术是安全的,大于2cm的肿瘤不但胰管易于损伤,且恶性概率明显增加,因此通常以2cm为界。但亦有文献报道大于4cm的肿瘤可以局部挖除,如肿瘤为外生性,或者位于胰头钩突部且能排除恶性时。

5.探查术者的经验是判断能否局部切除的关键,包括肿瘤的定位、活动度等;术中超声判断肿瘤和主胰管的关系更为准确。

术前准备

同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

麻醉

全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

病人取平卧位,上腹正中切口或弧形切口,常规腹腔探查。

胰腺的显露、游离、探查:沿横结肠上缘剪开胃结肠韧带及脾结肠韧带,将胃大弯连同网膜向上牵开,充分显露整个胰腺。

对于胰头和钩突部的探查要求行Kocher切口,切开十二指肠降部外侧腹膜,在下腔静脉浅面向内侧游离,直至腹主动脉前方。分离过程中注意从下腔静脉发出的生殖血管和左肾静脉。

对于胰颈、体尾部的探查,需要切开胰腺下缘腹膜,胰体尾部可以从肾前筋膜浅面无血管区游离,将胰体尾部向头侧掀起,直至胰腺上缘,并显露后方的脾静脉。胰颈部下方显露肠系膜上静脉,在胰颈后方隧道式分离。

肿瘤的探查和评估:将胰腺完全游离后,可以采取扪诊的方法进行全面探查,尤其应当注意胰腺钩突部、胰尾脾门前方容易遗漏。判断肿瘤单发或多发(尤其神经内分泌肿瘤),有无血管和局部侵犯,边界是否清楚,有无包膜。必要时术中超声探查和胰管关系,评估局部切除可行性。

局部切除(挖除):切开该处胰腺包膜,当肿瘤表面有薄层胰腺组织时,切开胰腺显露肿瘤。表面采用无损伤线缝合牵拉,以钝性分离法沿肿瘤包膜与胰腺组织间的分界面,遇有任何脉管(血管或小胰管)均用4-0或5-0丝线结扎(或者可使用钛夹)后切断,将腺瘤从周围的胰腺组织中分离出来[图13-12-1(1)、(2)]。对位置较深的肿瘤,手术时应谨防损伤胰管。

病变位于胰尾表面

图13-12-1 (1)病变位于胰尾表面

将胰腺病变局部切除

图13-12-1 (2)将病变局部切除

剥离创面处理:肿瘤摘除后,沿胰腺伤口两旁用无损伤线单纯缝合对拢胰腺创面,以控制出血及避免手术后胰瘘的发生。但胰腺创面较大时强行对拢缝合会撕裂胰腺,并可能扭曲胰管。因此可彻底止血后,创面敞开不做缝合。如果创面较大较深,须观察创面有无胰液渗漏。如预期胰瘘风险性高,亦可一期做胰腺创面和空肠的Roux-en-Y吻合[图13-12-2(1)、(2)]。

胰头肿瘤局部挖除后,创面和空肠Roux-en-Y吻合

图13-12-2 (1)胰头肿瘤局部挖除后,创面和空肠Roux-en-Y吻合

多个胰腺神经内分泌肿瘤局部挖除后,创面和一段Roux-en-Y肠襻连续两个吻合

图13-12-2 (2)多个胰腺神经内分泌肿瘤局部挖除后,创面和一段Roux-en-Y肠襻连续两个吻合

常规留置腹腔引流管,以防胰液积存。一般于胰腺手术处附近放置引流管。引流管多于手术后5~7天,见引流液性状和淀粉酶测定正常后拔除。

建议常规行术中快速病理检查,排除恶性病变。

手术意外的处理

主胰管损伤分离时切记主胰管位置勿损伤。必要时放置胰管支架作为分离的引导。如不慎发生主胰管损伤,须改行标准节段胰腺切除术,或者内引流术(创面和空肠Roux-en-Y吻合)。

术后处理

由于Oddis括约肌功能存在,胰腺局部切除术发生胰瘘几率显著高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术,但通常为A级胰瘘,不需外科干预,通畅引流可自行闭合。

临床经验

1.术中局部切除指征的掌握。胰腺局部切除术的选择个体化程度更高,因此需要在手术量大的胰腺外科中心,由有经验术者探查判断能否局部切除。

2.胰瘘的预防宜采用钝性分离,遇有任何脉管(血管或小胰管)均用4-0或5-0丝线结扎(或者可使用钛夹)后切断。分离时切记主胰管位置勿损伤。如果创面较大较深,切忌盲目缝合创面,增加胰管损伤的机会。须观察创面有无胰液渗漏,必要时改行标准切除术或创面空肠吻合术。

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