胰十二指肠切除术

手术指征

1.侵及胰头、Vater壶腹、十二指肠或胆总管下端的恶性肿瘤,无远处转移。

2.胰头、Vater壶腹、十二指肠或胆总管下端的部分良性或交界性肿瘤,局部切除困难或不彻底者。

3.胰头和十二指肠严重损伤。

4.慢性胰腺炎伴顽固性疼痛、胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻。

术前准备

恶性肿瘤患者多有消化功能障碍、营养不良、贫血、胆管梗阻致肝功能损害、凝血功能障碍等异常。胰十二指肠切除术技术难度大、时间长、创伤大,应做好充分的术前准备。

1.给予高蛋白、高碳水化合物饮食,补充维生素及胰酶制剂,改善营养状况。输血、输注白蛋白纠正贫血及低蛋白血症。检测电解质、肝肾功能等生化指标,注意纠正水电解质及酸碱失衡。

2.胆管梗阻伴黄疸的病人,常规术前注射维生素K1改善凝血酶原时间,予保肝、降酶、退黄等治疗,输注极化液增加肝脏储备功能。合并有胆管感染者,术前予抗生素治疗。目前不主张术前行胆管内外引流、减黄处理,仅在需延期手术或新辅助治疗患者中选择经皮经肝穿刺胆管引流或经十二指肠内镜逆行放置支架引流,待肝功能、凝血机制改善后再择期手术。

3.糖尿病患者术前应积极控制血糖,停用口服降糖药,改为注射胰岛素调节。

4.术前完善影像学检查,可选择包括超声、增强CT、MRI、MRCP、ERCP、超声内镜(EUS)及PET/CT等检查,充分评估病变性质、范围,并判断可切除性,减少不必要的探查手术。

5.其他术前准备,如交叉配血、清洁肠道、术晨留置胃管等。

麻醉:气管内插管全身麻醉。

体位:仰卧位。

手术步骤

胰十二指肠切除术基本步骤包括探查、诊断、切除及重建四个部分。

取上腹部正中切口延至脐下5cm,或上腹部弧形切口(图13-1-1)。

胰十二指肠切除术腹部切口

图13-1-1 腹部切口

离断肝圆韧带,切断镰状韧带至肝脏顶部,肝圆韧带断端可钳夹向上,牵引肝脏利于术野暴露。双侧框架拉钩分别牵拉切口两侧,可以获得良好的暴露。

探查、诊断及可切除性判断

对于恶性病变,须仔细探查有无腹水,肝脏、盆腔、腹膜有无转移灶,腹主动脉和肠系膜根部有无肿大淋巴结、肝十二指肠韧带有无转移灶;横结肠、小肠系膜根部有无侵犯(“癌脐”样外观),如发现有远处转移灶或局部侵犯时,须切取病灶送快速病理检查明确诊断,如确定无根治手术指征,应改行姑息性手术;如无明确转移,应进一步探查病变局部情况,判断可切除性。

Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜并分离延至右结肠旁沟,充分游离结肠肝曲,显露肠系膜根部,同时游离十二指肠水平部及横结肠系膜根部(图13-1-2)。充分游离胰头、十二指肠,探查病变部位、范围,了解下腔静脉和腹主动脉有无侵犯,区域有无肿大淋巴结,如有血管侵犯或有腹主动脉旁淋巴结转移,提示无根治手术机会,可以改行姑息性手术。

Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜

图13-1-2 Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜

为进一步明确诊断,对于壶腹部、胆管下段及胰头部病变,推荐经十二指肠行组织芯活检(core biopsy),术中行快速病理检查确定诊断(图13-1-3)(尽量避免直接于胰腺表面切取活检)。该方法操作简便,取材准确且有代表性,同时可以减少直接切取活检所致胰瘘、出血等并发症发生。

经十二指肠行病灶组织芯活检

图13-1-3 经十二指肠行病灶组织芯活检

游离结肠肝曲并将其压向下方,沿横结肠上缘的无血管区充分切开离断胃结肠韧带(大网膜),进入小网膜囊充分显露胰腺,探查胰腺其他部位有无异常。沿胰腺下缘切开后腹膜,沿结肠中静脉至胰腺颈部下缘解剖显露出肠系膜上静脉(图13-1-4),于静脉表面与胰腺后方之间行“隧道”式游离,以大弯血管钳或手指轻柔扩撑分离,逐步使胰腺后面与血管之间分开,向上直至胰腺上缘,了解血管有无侵犯,如肿瘤侵犯或致密粘连难以分开,不宜勉强游离,以免血管损伤导致大出血。

胰腺颈部下缘解剖显露出肠系膜上静脉

图13-1-4 胰腺颈部下缘解剖显露出肠系膜上静脉

解剖肝十二指肠韧带,游离出胆总管、肝动脉分别牵向两侧,沿肝动脉向近侧游离,显露后方门静脉前壁。以示指自门静脉前方和胰颈后方之间轻柔由上向下分离(切忌粗暴用力,以免撕破门静脉),另一手示指可由胰腺下缘分离处沿肠系膜上静脉前方自下而上分离,两手示指于胰腺后相遇,说明癌肿未侵犯重要血管(图13-1-5)。经上述探查步骤,可以基本判断病变的可切除性。应注意门静脉与肿瘤的炎性粘连与癌浸润有时不易区别,而门静脉的局限性癌侵犯可行血管切除重建,不一定是手术切除的禁忌。

胰腺上下缘分别以示指分离相交通

图13-1-5 胰腺上下缘分别以示指分离相交通

标本切除

常规将胆囊自胆囊床剥离,胆囊管暂不离断,待与标本整块切除。解剖肝十二指肠韧带,游离胆总管,靠近肝门部肝总管平面离断,近侧胆管断端以无损伤血管夹夹闭或结扎关闭,防止胆汁外溢污染腹腔。远侧胆管断端结扎,牵向远端进一步游离至胰腺上缘。分离胃幽门与十二指肠球部上缘,解剖胃右动脉和胃十二指肠动脉,分离出肝固有动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉,距肝总动脉0.5cm离断胃十二指肠动脉,断端结扎+缝扎处理(图13-1-6),注意勿太靠近胃十二指肠动脉根部离断血管,且尽量不要钳夹血管,以免损伤动脉内膜形成假性动脉瘤致使术后易出血。

胆囊切除,肝总管离断,胃十二指肠动脉离断

图13-1-6 胆囊切除,肝总管离断,胃十二指肠动脉离断

(1)远端胃切除在幽门胃窦部以上,通常于胃小弯食管以下第3支明显静脉处与胃网膜左血管最靠近胃大弯侧胃壁处连线切断胃体,切除约50%远端胃(图13-1-7),切除过少者术后易发生胃空肠吻合口溃疡。可于近侧胃断端以可吸收缝线间断或连续缝合加强。

(2)空肠切断将横结肠向上翻起,剪开Treitz韧带,游离近端空肠。距Treitz韧带10~15cm处切断空肠(图13-1-8),近端结扎,贴近近侧空肠肠壁结扎切断系膜血管,分离系膜游离近端空肠,注意观察远侧空肠血运;游离十二指肠水平部和升部,将十二指肠和空肠近端从肠系膜上血管后方拉至右侧,此处肠系膜短,应避免用力牵拉引起出血。

远端胃切除

图13-1-7 远端胃切除

近端空肠游离切断

图13-1-8 近端空肠游离切断

(3)胰腺切断根据病变性质、部位、浸润范围等情况决定胰腺切除位置,通常于肠系膜上静脉前方或左侧切断胰腺。于预定切断处远侧胰腺上下缘各缝合一针结扎,阻断胰腺横行血管,控制切断时的出血,切线的右侧以粗线结扎或肠钳钳夹(图13-1-9)。

胰腺上下缘各缝合一针

图13-1-9 胰腺上下缘各缝合一针

以血管钳或镊子柄垫于胰腺后方,切断胰腺(图13-1-10),断端出血点予缝扎止血,注意寻找主胰管位置,避免缝扎止血时将胰管缝闭,同时进一步明确门静脉和肠系膜上静脉是否有侵犯及程度。将胃远端和胰头翻向右侧,显露其后的门静脉和肠系膜上静脉,用一静脉拉钩轻轻牵开血管,仔细分离显露胰头钩突与门静脉/肠系膜上静脉间的小分支血管,逐一结扎切断,此处血管壁薄,易撕裂出血,最好先以0号丝线结扎,然后在两结扎线之间切断小静脉支,避免用血管钳钳夹,以防撕破或损伤静脉而引起严重出血(图13-1-11)。若肿瘤与肠系膜上静脉—门静脉间有粘连,尽量仔细游离分开。若血管壁有局部浸润,可切除后用5-0血管缝线缝合修复破口,或将其切除一段后重新吻合[图13-1-12(1)、(2)]。

(4)胰头钩突切除此时只剩下胰腺钩突与肠系膜上动脉间的联系,包括通向胰腺的腹腔神经丛纤维、胰十二指肠下动脉及分支。分离肠系膜上静脉后方的胰腺钩突,结扎、切断来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉,以左手扪清肠系膜上动脉的行径,剪开肠系膜上动脉外鞘膜,在两血管钳间切断胰腺与肠系膜上动脉间的联系血管,并逐一结扎或缝扎处理[图13-1-13(1)、(2)],注意避免损伤肠系膜上动脉,将胰头握于术者手中,仔细触诊辨明胰头和钩突部的边缘逐一钳夹和切断,完整切除钩突。将胰头钩突、十二指肠、远端胃、近段空肠和胆总管及胆囊标本整块切除。

切断胰腺

图13-1-10 切断胰腺

胰头钩突与门静脉/肠系膜上静脉间分支血管处理

图13-1-11 胰头钩突与门静脉/肠系膜上静脉间分支血管处理

门静脉侧壁缝合修补

图13-1-12 (1)门静脉侧壁缝合修补

门静脉局段切除后重建

图13-1-12 (2)门静脉局段切除后重建

切断胰腺与肠系膜上动脉间的联系血管

图13-1-13 (1)切断胰腺与肠系膜上动脉间的联系血管

切断胰腺与肠系膜上动脉间的联系血管示意图

图13-1-13 (2)切断胰腺与肠系膜上动脉间的联系血管示意图

(5)消化道重建目前多采用Child式,即按胰肠、胆肠、胃肠的顺序完成消化道重建。

横结肠系膜无血管区切开,将远端空肠襻经横结肠系膜开口提至横结肠上方备吻合。

(6)胰肠吻合胰肠吻合方法有多种。本中心通常选择胰腺空肠端侧吻合,该方法类似于常规的消化道吻合。胰腺断端适当游离一段距离将便于吻合。根据胰管直径,于主胰管内置入相应管径的硅胶管,缝合固定。先行胰腺和空肠后壁全层间断缝合,将主胰管内支架管留置于空肠腔内[图13-1-14(1)、(2)],行胰腺和空肠前壁全层间断缝合,再行胰腺空肠吻合口加强缝合一周(胰腺与空肠浆肌层间断缝合)[图13-1-15(1)、(2)]。上述两层缝合也可以采用连续缝合技术,缝线常规选择4-0薇乔线或PDS-Ⅱ缝线。其他常用胰肠吻合方法包括:胰管空肠粘膜吻合,套入式胰腺空肠端端吻合,套入式胰肠捆绑吻合法等。没有资料显示任何一种吻合方式较其他方式可以减少胰瘘等并发症,应根据具体情况及术者熟悉程度选择合适的吻合方法,关键在于吻合质量。

胰腺空肠后壁内层缝合,主胰管内放置支架管

图13-1-14 (1)胰腺空肠后壁内层缝合,主胰管内放置支架管

胰腺空肠后壁内层缝合,主胰管内放置引流管留置于空肠腔内

图13-1-14 (2)胰腺空肠后壁内层缝合,主胰管内放置引流管留置于空肠腔内

胰腺空肠吻合口前壁浆肌层加强

图13-1-15 (1)胰腺空肠吻合口前壁浆肌层加强

胰腺空肠吻合口后壁浆肌层加强

图13-1-15 (2)胰腺空肠吻合口后壁浆肌层加强

(7)胆肠吻合取胰腺空肠吻合口远端与胆管断端距离适宜处空肠对系膜缘(通常距胰肠吻合口6~10cm)行胆管空肠端侧吻合。可以采用间断缝合或连续缝合方法,根据胆管管径大小,选择合适的缝线(4-0至6-0薇乔线或PDS-Ⅱ)。胆管内不留置“T”形管引流(图13-1-16)。

胆管空肠端侧吻合

图13-1-16 胆管空肠端侧吻合

(8)胃肠吻合距胆肠吻合口约30cm处空肠,于结肠前或结肠后行胃空肠吻合。方法同常规胃肠道吻合,可以采用手工缝合或吻合器机械缝合(图13-1-17)。

方法同常规胃肠道吻合,可以采用手工缝合或吻合器机械缝合

图13-1-17 重建完成

腹腔温水冲洗,吸引干净。胃管可以修剪增加其侧孔数,经吻合口调整位置留置于输入肠襻内近胰肠吻合口处,同时留置鼻肠管于输出空肠襻内备术后肠内营养用。取部分大网膜包裹胰肠吻合口,吻合口附近留置引流管,逐层缝合切口。

意外处理

1.经十二指肠穿刺活检时,避免穿刺过深,以免活检枪击发时穿透十二指肠或胰腺以致误伤术者手指,或损伤血管造成难以控制的出血,特别是在未行手术切除的病人,可能导致术后胰瘘、出血等并发症。术中活检应特别注意击发穿刺的方向和位置,活检后须捏住局部组织按压一段时间以达止血目的,也可避免上述并发症。

2.游离显露肠系膜上静脉、胰头钩突切除而将肠系膜上静脉从胰腺分离时,易发生血管损伤、破裂等意外,此处操作需要特别细致,分离、切断来自胰头及钩突部汇入肠系膜上静脉小静脉支时,最好先以0号丝线结扎,然后在两结扎线之间切断,避免用血管钳钳夹,以防撕破或损伤静脉而引起严重出血。如血管壁有破损,切忌在血泊中盲目钳夹,应局部压迫止血,迅速吸除积血、看清楚破裂位置后,用5-0Prolene缝线缝合修补。

3.切除钩突时为达到完整切除的目的,操作应将钩突牵向右侧,贴近肠系膜上动脉分离,如牵拉过度,未仔细触摸动脉搏动,会误把肠系膜上动脉钳夹切断,造成致命性损伤。因此,在游离至肠系膜上静脉左侧时,一定要扪及肠系膜上动脉搏动,了解其位置后再钳夹离断周围组织。一旦损伤,须立即行损伤动脉的修补或重建。

术后处理

1.术后严密监测生命体征,特别是术前情况较差的病人,由于手术创伤大、时间长,应定期监测中心静脉压、血气、血糖、24小时出入量等指标,发现异常应及时处理。

2.保持水和电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱,保持容量充足,保证足够的尿量(每天1000~1500ml)。输注葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等,根据检测指标,适当给予输血、血浆及白蛋白。

3.常规应用抗生素,常选用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。

4.术后持续胃肠减压,观察引流液体性状及量,一般待肠蠕动恢复、肛门排气后,可暂行夹闭观察,如无腹胀、呕吐等不适(多见于保留幽门胰十二指肠切除术后发生胃排空障碍),予以拔除。开始进流质,逐渐过渡到半流质饮食至正常饮食。

5.鼻肠管术后第2天即可以滴注生理盐水或葡萄糖溶液,观察如无特殊不适,可以开始进行肠内营养,初始予30~50ml/小时,逐渐加量,达1000ml/日。

6.密切观察腹腔引流量及性质,无出血、胆漏、胰瘘等异常者,一般于术后5~7天拔除引流管。如引流液淀粉酶异常增高,考虑胰瘘,须保持引流管通畅,必要时调整位置或更换引流管,待引流物正常后方可拔除,绝大多数经保守治疗可治愈。

7.如发生腹腔出血,一方面积极予止血、输血及生长抑素等药物治疗,监测生命体征、血常规、电解质、血气分析等指标,病情稳定可继续保守治疗,如出血未能有效控制,可选择急诊介入或手术治疗。

临床经验

1.对于恶性肿瘤伴阻塞性黄疸的病人,因其体质差、营养不良、肝脏功能损害、凝血功能障碍,胰十二指肠切除术创伤大、时间长,必须做好充分的术前准备。

2.术前不强求有明确的病理诊断,术中在决定行胰十二指肠切除前最好有组织学诊断。建议经十二指肠肿块活检,该方法取材准确、阳性率高、并发症少,但仍有假阴性的可能,且有时炎性病变与恶性病变很难鉴别,需要有经验的病理科医师配合诊断。

3.术中探查发现有远处转移,肠系膜上动(静)脉、下腔静脉或腹主动脉有明显侵犯者,应放弃根治手术。如仅有局限的门静脉侵犯、局部淋巴结转移,可达到R0切除者,仍可行胰十二指肠切除术。

4.胃十二指肠动脉离断时应注意:结扎胃十二指肠动脉时,不要过于靠近根部,宜将动脉残端留得稍长些,以在术后发生动脉出血时,便于行介入栓塞治疗。另应尽量避免钳夹血管,以减少损伤动脉内膜形成假性动脉瘤的机会;可直接以丝线结扎+缝扎处理,有条件时可用网膜或肝圆韧带覆盖其表面,避免胰瘘时胰液直接腐蚀血管残端。

5.解剖肝十二指肠韧带时,应注意门静脉右侧有无源自肠系膜上动脉的异位肝总动脉及异位肝右动脉,避免损伤切断,造成术后胆管缺血坏死形成“胆汁瘤”及肝功能不全甚至衰竭。

6.胰腺断面一定要严密止血,缝扎最可靠,单纯电凝止血不确切。主胰管应明确找到。钩突应完整切除,切除过程中常见一支较粗大的空肠支血管,不要误为钩突血管予以切断,否则会影响空肠血运。

7.消化道重建方式,目前多数学者均采用Child式,其中胰肠吻合是最关键的技术环节。本文所推荐的胰腺空肠端侧两层缝合方法,保证胰肠吻合口胰腺与空肠口径大小相匹配,适用于不同大小的胰腺断端,采用先内层后外层的吻合方法,类似于常用的消化道吻合技术,简单实用。缝合结扎时不要过密、过紧,否则会影响吻合口血运,反而容易导致胰瘘。以部分大网膜包裹覆盖胰肠吻合口是一种简单、实用、减少胰瘘的方法。

8.胆管切断的平面应在肝总管水平并尽可能高,既保证根治的彻底性,又使残端具有良好的血运。胆肠吻合可以选择间断或连续一层缝合,通常情况下不必放置“T”形管支撑引流,放置“T”形管将限制胆管上切缘的离断高度,且缝合胆管固定“T”形管时影响切缘的血运。

9.胰十二指肠切除术目前仍是一项技术复杂、风险较大的手术,总体并发症发生率达40%左右,其中胰瘘和出血仍是胰十二指肠切除术后早期最常见的并发症,其他还包括胆瘘、胃排空延迟、消化功能障碍等。目前胰瘘发生率在大的医疗中心为10%~15%,合适的吻合方法、高质量的吻合技术可以减少胰瘘的发生。但应认识到,希望通过某种吻合方法来达到消除胰瘘的目的是不现实的,吻合的质量远比吻合的方法重要,选择自己熟悉的吻合方法并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键因素。胰瘘的处理方法主要是采用有效充分的引流,保持胰液引流通畅,防止胰液积聚感染,腐蚀血管发生大出血。胆瘘多见于吻合技术缺陷,胆管游离过多致血运障碍或引流管紧邻胆肠吻合口压迫所致,处理主要保持充分有效的引流。出血是胰十二指肠切除术后的严重并发症,根据出血发生的时间可分为早期出血(术后24小时以内)和晚期出血(术后24小时以后),早期出血多由于手术技术原因所致,晚期出血多由于胰瘘、腹腔感染所致。出血部位包括腹腔内出血及消化道腔内出血,最常见病因是胰瘘腐蚀血管破裂所致,其他原因包括凝血功能异常、应激性溃疡等。胃十二指肠动脉残端腐蚀形成假性动脉瘤、破裂导致腹腔或消化道大出血是最常见的原因,因此术中对胃十二指肠动脉的处理应非常谨慎,建议动脉残端预留稍长,并用大网膜覆盖保护。治疗上首选动脉造影检查,发现出血部位时,可行介入动脉栓塞止血。如再次手术止血,亦首先探查胃十二指肠动脉残端,此时单纯缝合修补动脉破口不能有效控制出血,往往需要缝扎肝总动脉。因多数病人合并胰肠吻合口瘘,应给予充分引流,必要时行胆胰分流,即拆除已有瘘的胰肠吻合口,将空肠断端关闭,另取远端空肠与残胰断端重新行胰肠吻合。术后继续注射维生素K1,输新鲜血浆可改善凝血功能障碍。应用质子泵抑制剂可以有效预防术后应激性溃疡的发生。

10.胃排空延迟,亦称胃无力或胃瘫,是胰十二指肠切除术后,特别是保留幽门胰十二指肠切除术后常见的并发症。目前对其发生的机制仍未阐明,可能与术后胰瘘、腹腔感染等因素有关。近来也有研究显示,术后肠内营养可以引起胃排空延迟。临床表现为术后腹胀,进食后出现恶心、呕吐,上腹部有振水音,消化道造影排除机械性梗阻,可见胃蠕动减弱或消失。治疗上予禁食等内科治疗多可以治愈,恢复时间数周至数月不等。为减少该并发症发生,尤其在保留幽门的胰十二指肠切除术中,应尽量保证高质量的消化道重建,降低胰瘘、胆漏的发生率。

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