手术指征

慢性胰腺炎、胰管结石主要位于胰腺体尾部者。

术前准备

同本章第六节“保留十二指肠的胰头切除术”。

麻醉

全身麻醉。

体位

平卧位。

手术步骤

切开胃结肠韧带,显露胰腺体尾部。切除胰尾及脾脏。游离胰腺至肠系膜上血管。在胰尾断端显露胰管,可见胰液流出。残存的胰腺保留连续性并取部分组织予以活检。用探针逆行穿入胰管并尽可能地向右侧切开胰管(图13-10-1)。如果Santorini管和Wirsung管也扩张,同样切开。胰腺断端用可吸收缝线间断缝合止血后行胰肠吻合。

切除胰尾及脾脏,切开胰管,显露狭窄和扩张的区域

图13-10-1 切除胰尾及脾脏,切开胰管,显露狭窄和扩张的区域

在十二指肠韧带远端离断空肠,远端空肠穿过结肠系膜向上与切开的胰管吻合。将远端空肠套入所有切开胰管的胰腺直至肠系膜上血管处并缝合。也可以在空肠对系膜缘切开空肠与切开的胰管吻合。胰肠吻合可行一层缝合及Roux-en-Y重建(图13-10-2、图13-10-3)。检查是否有漏的发生。最后放置引流管。

空肠缝合到右侧切开的胰腺上(胰管空肠吻合术)前面观。结肠系膜下方行Roux-en-Y肠吻合术

图13-10-2 空肠缝合到右侧切开的胰腺上(胰管空肠吻合术)前面观。结肠系膜下方行Roux-en-Y肠吻合术

空肠缝合到肠系膜上血管左侧的胰周组织之后面观

图13-10-3 空肠缝合到肠系膜上血管左侧的胰周组织之后面观

手术意外的处理

该术手术意外主要是门静脉和肠系膜上静脉撕裂的危险。术中需要仔细分离。重在预防,一旦发生需用5-0Prolene缝线连续缝合。

术后处理

1.按外科手术后一般常规护理及全麻后常规护理。

2.严密观察脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.监测血糖、尿糖、电解质变化,定期监测肝、肾功能,术后指导早期活动,以增加腹压,促进引流及恢复肠蠕动。

4.积极采取合理的营养支持。恢复饮食后,应做好饮食宣教,少量多餐,从无脂流质逐步向低脂饮食过渡,观察进食后情况,通过淀粉耐量试验、口服葡萄糖耐量试验和非弹性蛋白酶测定等对胰腺功能进行评价。

5.根据血糖及尿糖调节胰岛素的用量,在手术后3日内应检查血、尿淀粉酶并注意急性胰腺炎的发生。

6.一般由于胰腺的纤维化,胰肠吻合口瘘发生率远较胰十二指肠切除和远端胰腺切除低。术后无需预防性使用生长抑素类药物。

临床经验

1.需要选择合适的病例。只有病变局限在胰腺尾部者,该术式才是足够和有效的。

2.需要充分游离胰腺体尾部,需要充分打开远端胰管,尤其是狭窄处。

3.脾动(静)脉断端应妥善处理,以防术后胰瘘腐蚀引起大出血。

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