Beger术(保留十二指肠的胰头切除术,DPPHR)

手术指征

1.胰头部局限性炎性肿块。

2.慢性胰腺炎胰腺段胆总管狭窄导致胆总管结石或黄疸。

3.胰腺分裂症导致慢性胰腺炎。

4.胰头部囊性肿瘤压迫胆总管或主胰管。

5.慢性胰腺炎导致门静脉或肠系膜上静脉受压、十二指肠狭窄及顽固性疼痛。

术前准备

1.术前严密观察是否有低血糖症状,掌握其发作规律及预防方法。

2.黄疸患者术前常规补充维生素K1,改善凝血功能,一般无需术前减黄。

3.抽血进行血糖和肝、肾功能及生化检查,及时纠正水、电解质失衡。

4.术前晚清洁灌肠或口服蓖麻油;术日晨置胃管及导尿管。

5.术前予抗生素及抗凝剂。

麻醉:全身麻醉。

体位:平卧位。

手术步骤

取上腹部正中切口延至脐下5cm,或上腹部弧形切口。

Kocher切口分离胰头、十二指肠与下腔静脉间隙(Trietz筋膜),探查十二指肠及胰头。

辨认并注意保留胰十二指肠动脉后分支。

于门静脉—肠系膜上静脉前方横断胰颈,距十二指肠内侧缘0.5~1.0cm次全切除十二指肠内侧胰腺及肿块。即胰十二指肠上前动脉和胆总管的左侧呈弧形向胰腺深部切开胰腺组织直至主胰管,并显示主胰管汇入胆管处,距汇合处约0.5cm切断主胰管,继续切开胰腺组织直至胰后纤维板,注意保护壶腹部、胆总管及胰十二指肠前后动脉弓[图13-6-1(1)、(2)]。

门静脉—肠系膜上静脉前方横断胰颈,保留胆总管、十二指肠的胰头组织次全切除术

图13-6-1 (1)门静脉—肠系膜上静脉前方横断胰颈,保留胆总管、十二指肠的胰头组织次全切除术

胰头保留残端示意图

图13-6-1 (2)胰头保留残端示意图

重建引流:取尽结石,解除梗阻因素,胰腺体尾部断面行胰腺空肠Roux-en-Y吻合,十二指肠内侧残留胰腺组织与空肠襻端侧胰肠吻合,可行胰肠端侧全口套入式吻合或主胰管与空肠粘膜吻合,胰腺断面与空肠浆肌层缝合(图13-6-2)。

胰体胰头—空肠吻合

图13-6-2 胰体胰头—空肠吻合

手术意外

1.术中若不做组织学检查,可能遗漏胰腺癌的诊断,因此必须行术中活检。

2.撕裂门静脉和肠系膜上静脉造成大出血时,不应盲目钳夹止血,须暂时压迫止血,吸除积血、看清损伤部位后,确切缝合止血。

3.仔细解剖,避免损伤十二指肠血液供应。术后处理

1.按外科手术后一般常规护理及全麻后常规护理。

2.严密观察脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.监测血糖、尿糖、电解质变化,定期监测肝、肾功能,应根据血糖及尿糖调节胰岛素的用量。术后指导早期活动,促进引流及恢复肠蠕动。

4.积极采取合理的营养支持。恢复饮食后,应做好饮食宣教,少量多餐,从无脂流质逐步向低脂饮食过渡,观察进食后情况,通过淀粉耐量试验、口服葡萄糖耐量试验和非弹性蛋白酶测定等对胰腺功能进行评价,注意补充胰酶制剂。

5.术后3日内应检查血、尿淀粉酶及注意急性胰腺炎的发生。

6.密切观察引流量及引流液性状,保持引流管通畅。术后第3、5、7天分别测定引流液和血清淀粉酶,及时发现是否有胰瘘存在以及严重性,如无胰瘘可于3~5天拔除引流管。

7.预防性使用抗生素,合并发热时需要行腹腔CT检查,以判断是否合并脓肿或感染,根据情况选择做穿刺引流或药物治疗。

8.其他手术并发症处理:①胰瘘,保持引流管通畅,如果有局部积液及脓肿形成,可考虑行穿刺引流,必要时手术引流。②出血,根据部位及出血时间可分别分为消化道和腹腔内出血、早期及延迟出血。应根据出血部位、出血量及速度选择治疗手段。消化道出血一般多为胰肠吻合口出血,内镜难以达到,可选择介入止血或手术,如果腹腔内出血可首选介入止血治疗,必要时需急诊手术,以免延误病情。③胃排空延迟,需行胃肠减压、营养支持,维持电解质及酸碱平衡。④糖尿病,一般需要胰岛素替代治疗。⑤胰腺外分泌功能障碍,需要补充外源性胰酶制剂。

临床经验

1.由于慢性炎症,胰腺与门静脉、肠系膜上静脉之间可以紧密地粘连,粗暴的分离可招致静脉破裂出血。应熟悉上述血管的解剖,仔细轻柔地分离,如果粘连紧密,可不必勉强行胰颈和门静脉、肠系膜上静脉之间的隧道分离,而自胰腺上下缘直视下逐步边切断胰腺边分离血管的手法则较为安全。

2.胰管扩张,胰管增厚纤维化,胰肠吻合相对安全,胰瘘发生率低,一般仅需一层吻合即可。

3.实施DPPHR必须熟悉胰头与十二指肠的特殊解剖关系:胰头和十二指肠的血供均来自胃十二指肠动脉的终末支胰十二指肠动脉及其前后支,上述动脉沿十二指肠内缘与胰头向前后方走行,即胰十二指肠上前和上后动脉,以及胰十二指肠下前和下后动脉,相互吻合构成前后动脉弓,并向十二指肠与胰头发出分支,供应十二指肠及胰头血运。此外,十二指肠上部还接受十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、胃网膜右动脉的分支供血。十二指肠升部接受第一支空肠动脉的供血。这些分支在十二指肠粘膜下层形成丰富的毛细血管网。

4.实践证明,如将胰十二指肠上、下动脉弓

完整保留或仅保留动脉弓后侧支,则不会引起十二指肠的缺血性坏死。保护十二指肠后筋膜的完整性,可避免手术中胰十二指肠下后动脉受损伤。不但要注意保护十二指肠血供,而且要防止胆胰管受损伤。十二指肠后端及胰内胆管由伴行的十二指肠后动脉分支供血,血运较丰富。如显露剥离胰内胆管和前壁,保留胆管壁少许胰腺组织,则不会导致胆管的供血障碍。

5.实际操作中,关键在于尽可能在胰内胆管后方保留一薄层胰腺组织,既可避免损伤十二指肠后段及胰内胆管伴行的十二指肠后动脉,又不会导致胆管缺血性坏死。同时,为避免胆管损伤,可将胆总管切开,置入6号胆管探条或将胆囊切除经胆囊管残端向胆总管内插入硬质导管。在手术切除胰头过程中,应时刻注意探摸胆总管下端探条或导管的位置,了解胆管的解剖位置。这一点对于操作经验少的术者尤为重要。

6.预防性放置引流管是必要的。引流管需要放置在胰肠吻合口上下缘,可以游离部分大网膜,将它从胰肠吻合口后方拖出并翻转覆盖于吻合口周围,可能降低胰液腐蚀周围脏器的机会。

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内容拓展

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    胰体尾切除术

    手术指征1.无远处转移,局限于胰体尾部的胰腺恶性肿瘤。2.局限于胰腺体尾部,不适合局部切除的良性肿瘤。3.局限于胰体尾部的慢性复发[胰腺手术]

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