胰腺炎清创引流术

手术指征

1.胆管感染是早期胆管引流(手术或内镜)指征。

2.证实存在胰腺坏死伴感染。

3.ICU充分支持治疗无效者。

4.尽可能延至发病3~4周后手术。

术前准备

1.需强化监测和积极液体补充替换,脏器功能支持,通常需要在监护病房进行。

2.需改善全身状况,包括水电解质平衡,纠正贫血、低蛋白血症。

3.改善营养状况,通过静脉营养,如肠道功能恢复,给予肠内营养。

4.强化抗感染治疗,建议采用亚胺培南或喹诺酮联合甲硝唑。

5.影像学检查明确脓肿的解剖位置,选择手术路径。

麻醉

全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.经腹腔路径

采用上腹正中切口或弧形切口。

打开小网膜囊和后腹膜,进入所有胰腺坏死和积液区域。

胰腺坏死组织和渗液积聚在小网膜囊,进入小网膜囊有以下几种途径。为到达所有胰腺坏死和积液区域,以下几种途径有时需结合采用,可能需要游离结肠肝曲、脾曲以进入腹膜后,尤其胰头区域,有时需做Kocher切口游离胰头后方。

经肝胃韧带今较少采用。经胃结肠韧带是最常用途径。可以从横结肠上缘无血管区进入,或者从胃网膜血管弓外胃大弯切断胃结肠韧带进入(图13-13-1)。但是由于此区域高度炎症水肿,解剖结构难以辨认,须注意防止胃壁、结肠和结肠系膜损伤。应贴近胃后壁分离粘连,显露胰腺前方(图13-13-2)。

经横结肠系膜是最快速、便捷的途径。但是打开横结肠系膜会导致脓肿、坏死感染组织进入游离腹腔,而不是局限于小网膜囊和后腹膜内。提起横结肠,往往可看到在系膜根部右侧(胰头前下方)、左侧Treitz韧带上方坏死组织、积液在系膜上方积聚,可通过穿刺确认,切开此处横结肠系膜,即可进入小网膜囊(图13-13-3)。结肠中动(静)脉可以从主干保留或者切断,不会影响结肠血供。

经横结肠上缘无血管区切开胃结肠韧带,进入网膜囊

图13-13-1 经横结肠上缘无血管区切开胃结肠韧带,进入网膜囊

进入网膜囊,贴近胃后壁分离,显露胰腺前方

图13-13-2 进入网膜囊,贴近胃后壁分离,显露胰腺前方

经横结肠系膜途径

图13-13-3 经横结肠系膜途径

进入腹膜后,胰头胰尾区域通过游离结肠肝曲、脾曲,做Kocher切口游离胰头后方而进入。

(1)清除坏死组织进入小网膜囊胰腺前方后,采用手指或者卵圆钳钝性分离清除胰腺坏死组织,遇有较牢固的纤维连接,均须结扎切断以防出血(图13-13-4)。

用手指钝性分离胰腺坏死组织

图13-13-4 用手指钝性分离胰腺坏死组织

为到达所有胰腺坏死和积液区域,需要显露胰腺全程,如果已经形成脓腔组织包裹,或者高度粘连水肿,难以显露全程,仅需要在主要位置开窗,将手指或卵圆钳伸入分离。在多处积液位置开窗,通过分离后探查使各个开窗全部交通。尤其是在胰头区域,通过在横结肠系膜根部右侧开窗,可以进入胰头前方。做Kocher切口可以进入胰头后方。

(2)冲洗、放置引流沿胰床的全程长轴,放置引流管,经过结肠肝曲和脾曲的后方,从侧腹壁穿出(图13-13-5)。如果从横结肠系膜根部进入网膜囊,引流管须从结肠的前方跨过。由于引流管放置时间长,须注意引流管勿压迫结肠,导致术后结肠瘘。引流管通常采用硅胶扁平引流管和硅胶双套管,术后负压灌洗引流。

沿胰床的全程长轴,放置引流管

图13-13-5 沿胰床的全程长轴,放置引流管

2.经腰部小切口腹膜后途径

(1)体位仰卧平卧位;或者左、右侧30°卧位。

(2)切口采用腰部腋中线上下小切口(与腋中线平行)(图13-13-6),亦有人采用经12肋下缘、骶棘肌外缘斜行切口。有时后腹膜脓肿已经向腰部突出接近破溃,定位容易,大多数情况根据术前CT准确定位即可。如果定位困难,术中亦可借助穿刺、超声定位。

左侧腋中线切口,分离进入结肠后脓腔

图13-13-6 左侧腋中线切口,分离进入结肠后脓腔

(3)分离和清创如图13-13-7,依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜和腹内斜肌,进入结肠后腹膜外间隙。注意,如果向上切开肾后筋膜即可进入肾后间隙,再向脊柱方向可以达到十二指肠、胰头或胰尾后方。采用组织钳或血管钳清除坏死组织,扩大和建立达到胰床、结肠后间隙的引流间隙。

分离进入结肠后脓腔,清除坏死组织

图13-13-7 分离进入结肠后脓腔,清除坏死组织

(4)引流如图13-13-8,放置向上内达到胰床、向下达到脓腔低位的双套管。注意各引流管之间无隔膜阻挡,通畅连接,便于术后冲洗引流。

经腰部小切口放置引流管

图13-13-8 经腰部小切口放置引流管

3.经皮肾镜清创引流

(1)通道的建立(经皮穿刺置管引流,PCD)通常在CT引导下,经皮经后腹膜的位置,一般从肾前筋膜的前方、结肠和(或)十二指肠后方进针。CT定位确定穿刺(图13-13-9)。

CT引导穿刺进入脓腔

图13-13-9 CT引导穿刺进入脓腔

PCD后一部分病人症状得到缓解,甚至治愈,但由于胰腺坏死、胰周脂肪坏死组织不易液化,不能自行流出,且常堵塞引流管,PCD治愈率只有40%。PCD多用于缓解症状、等待坏死组织的包裹局限。

(2)扩张建立肾镜通道全麻后抬高操作侧身体15°,悬吊患侧上肢。

放入硬泥鳅导丝、拔除引流管,沿窦道切开皮肤约1.5cm,采用扩张鞘管逐级扩张窦道至30F,放入Trocar外套管,即可放入肾镜(图13-13-10)。

沿导丝逐级扩张,建立肾镜通路

图13-13-10 沿导丝逐级扩张,建立肾镜通路

(3)清创引流再插入肾镜,直视下进一步冲洗、吸净脓液,然后依次用抓钳从外向内清除坏死组织(图13-13-11)。空间建立可以采取充水或充气方式,在充水的情况下行坏死组织的清除较困难,水流的波动造成视野不清晰和坏死组织漂动,充气后脓腔膨起,操作空间增大。

肾镜下清除坏死组织

图13-13-11 肾镜下清除坏死组织

(4)放置引流如图13-13-12,坏死组织清除完毕后顺去帽Trocar放置26F以上双套管进入脓腔,术中应注意尽量将引流管放置于脓腔的最远端。

由于肾镜创伤小,可以经引流管通路再次放入肾镜,多次实施清除残余坏死组织,后续手术可以采用局部麻醉,易于反复施行。

坏死组织清除完毕后顺去帽Trocar放置26F以上双套管进入脓腔,术中应注意尽量将引流管放置于脓腔的最远端

图13-13-12 放置引流

手术意外的处理

1.术中出血为该手术的主要并发症,因胰腺血供丰富,坏死感染会导致周围血管血栓形成和血管壁损伤,导致假性动脉瘤。在分离坏死组织过程中,易导致大出血。因此,分离一定采用手指或者卵圆钳轻柔钝性分离清除胰腺坏死组织,遇有较牢固的纤维连接,均须结扎切断以防出血。如遇到大的血管,如脾动脉、胰背动脉等出血,须在直视下缝扎止血。如果不能显露,可以纱布垫压迫,或行DSA栓塞止血。坏死性胰腺炎出血多以脾动脉及其分支为主。

2.消化道缺血、损伤由于炎症坏死的侵袭导致结肠中血管和血管弓栓塞,结肠脾曲是最容易发生缺血坏死部位,如果发生,须做切除和转流,不能一期吻合。十二指肠缺血、损伤,修补后需要分别行胆管、胃转流和空肠造瘘。

术后处理

1.术后抗感染、积极支持治疗。

2.充分、通畅引流是引流成功的关键。应保持引流管通畅。三套管具有同时冲洗、负压吸引的能力,如术后仍有发热,在局部形成包裹后,即可同时冲洗和负压吸引。冲洗液不会扩散至腹腔其他部位。在3~4周后,窦道形成,如怀疑引流管堵塞,可以更换引流管。

临床经验

1.清创时间太早,坏死组织的界限不明确,坏死组织尚未松动、液化,易引起脏器血管损伤及清创不彻底;清创时间太迟,则使病人延长感染带来的局部和全身的并发症病期,包括脓毒血症、营养障碍、局部出血、肠瘘等,有些病人因此失去手术机会。正确地选择清创引流的时机十分重要。尽量延期手术,可使坏死组织和活力胰腺组织分界清楚,容易一次手术清除彻底。

2.尽量完全清除坏死组织和液体积聚,同时保留有活力的胰腺组织,完成整个胰床的充分引流。

3.术中术后出血是常见并发症,多以脾动脉及其分支受损为主。术后出血以DSA栓塞止血为主。

4.清创时要掌握好“火候”。清除太过彻底,容易损伤邻近的脏器和血管,导致出血、肠瘘等并发症;清创不彻底、留有过多的坏死组织,可能需要再次手术。

5.手术以最便捷和安全的途径进入脓腔是关键,使用“盗墓者手法”在脓腔内清除坏死组织引流更安全,要避免脓腔外的盲目大范围解剖分离——

经腹路径:多经胃结肠韧带进入胃后方的胰床,由于炎症和水肿,胃结肠韧带挛缩,其间间隙很小,应沿着胃大弯侧胃壁分离,而远离横结肠,因为胃壁比较厚韧,不易破裂。此外结肠损伤的后果远比胃壁损伤严重。

经腰部小切口腹膜后途径:临床有许多病人的脓腔沿两侧结肠后的疏松间隙向下延伸。此时经腰部腋中线上下小切口入路距离脓肿较近、更便捷,而且不进入腹膜腔,对机体的干扰小。由于位置低,引流效果较好。但应选择合适的病例,特别是脓肿的解剖位置合适和较成熟的脓肿。

经肾镜清创引流:经穿刺管逐步扩大窦道,最终用肾镜经窦道反复进入脓腔清除坏死组织,其优点是微创,并发症及死亡率较低;缺点是需反复多次清创,增加住院天数和费用。

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