糖尿病足、坏疽分级处理(0-5级)

糖尿病足、坏疽分级处理,是内科综合治疗六项措施中最重要的组成部分。处理不当可促使坏疽蔓延扩大、久治不愈,甚至导致截肢残废危险。为什么截肢率很高?以往的教训,在于没有掌握糖尿病坏疽处理基本原则和时机,忽视了糖尿病坏疽是全身疾病在局部表现的特殊性。在治疗过程中往往产生急于求愈的心情,而采取一般外科手术“彻底清创,坏趾截趾,坏脚截腿”的方法这种做法对于糖尿病坏疽治疗是很难奏效的,结果越治越重。通过多年的临床实践,从教训中总结经验,糖尿病坏疽局部治疗,必须在控制糖尿病、改善循环与微循环、积极抗感染、控制相关急慢性并发症等全身综合治疗前提下,根据坏疽性质和轻重程度,掌握治疗的三个阶段,抓准治疗时机,进行局部分级、分期处理,是治疗糖尿病坏疽成败的关键。本节侧重讨论0~5级糖尿病坏疽处理原则。

0级:糖尿病足处理

该级属于坏疽前期也称高危足期,皮肤尚无开放性损伤或病灶。但常表现为肢端供血不足,皮温下降,干枯,刺疼,灼疼,麻木,感觉迟钝或丧失。骨质破坏、肌腱韧带慢性损伤、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲,常形成爪状趾、槌状趾、拇趾外翻、足的畸形及夏科关节等高危足表现。因此,造成足的负重点移位,新的负重点易受损伤,肌腱韧带容易撕裂,骨质破坏容易发生病理性骨折。肢端供血不足容易发生缺血性坏疽,神经病变容易发生穿透性溃疡,感染而导致严重坏疽。该级处理原则:

一、以预防坏疽为主:保护足部不受损伤。除医护人员深入宣传教育外,更重要的是加强患者自我保护意识,提高患者自身防御能力,做到早预防,早发现,早治疗。

二、积极控制糖尿病:合理分配饮食,严格控制高血糖,高血脂,高血黏稠度。积极预防动脉粥样硬化,改善肢端供血和神经功能。适当运动,禁止吸烟、酗酒、可长期服用改善循环与微循环活血化瘀药物,软化血管,降低血液黏稠度,促进血液循环,恢复周围神经功能。

三、积极预防危险因素

  1. 保持足部清洁卫生,每天应洗脚,一般洗脚水温不宜超过患者下肢体表温度,以防烫伤起疱感染化脓。剪趾甲不宜太短而失去防御能力。
  2. 注意足部保暖,防止冻伤或烫伤。但慎用热水袋、电热毯、红外线、理疗、火炉取暖、以免烫伤感染。
  3. 慎用按摩器按摩手足,以防摩擦皮肤起疱感染导致坏疽。
  4. 对足部有畸形者,可穿矫形鞋纠正足的负重点,或穿休闲鞋,鞋袜要合脚,不宜过紧或过松。鞋袜要清洁,通气要良好,最好穿软底布鞋,棉质袜,不穿露趾鞋,(凉鞋),禁止赤脚行走。患者不宜剧烈运动,避免双足过度负重。预防外伤,每天应检查足部有无皮肤损伤,并妥善处理。足趾或足畸形者应尽早做矫形手术,清除隐患。
  5. 对鸡眼、胼胝、骨刺、甲沟炎、囊肿或足癣及时请医生治疗,教育患者不要自行处理。以防消毒不严细菌感染,而导致坏疽。
  6. 对下肢供血不足,循环障碍者,应及时检查下肢血管彩色超声多普勒。动脉严重阻塞者,必要时早做血管重建术或介入放射学治疗,以根除隐患。

该级预防工作是患者与医护人员的长期任务。应从小问题着眼,从患者健康着想。不放过对微小损伤和各种危险因素的处理。如果预防工作有力,处理得当可完全避免发生坏疽。

Ⅰ级:糖尿病坏疽的处理

该级属于坏疽初期,皮肤已有开放性损伤或病灶。如水疱,血疱,鸡眼或胼胝,1~2度烫伤或冻伤及其他皮肤损伤所致的浅表溃疡。但病灶尚未波及肌肉组织。其处理原则:基础治疗、去腐和生肌三个阶段,可同时进行。

  1. 患者年龄较小,其他相关并发症较少,肢端供血尚好,创面较小,在控制糖尿病基础治疗同时,应掌握时机,可尽早进入去腐阶段,逐渐清除溃烂组织,有利于溃疡愈合。
  2. 患者年龄较大,体质较弱,其他并发症较多,下肢供血不足,并伴有周围神经病变,但坏疽病变较轻者。治疗重点是控制糖尿病,选用有效抗生素预防感染。改善肢端供血,对坏疽局部创面,每天换药一次,清除溃烂组织,但不宜过分清创,当肢端供血得到改善,再做清创处理,并给予活血化瘀去腐生肌药物。
  3. 对水疱,血疱的处理,一般患者在基础治疗阶段同时,严格消毒条件下,选用无菌注射器,由水疱低位处将其内容物抽出,并涂以2. 5%碘酒预防感染使其干瘪。对鸡眼、胼胝,可用胶质软化剂,而后做部分或全部切除,涂以生肌药物促进皮肤生长,如果处理得当可顺利治愈。

Ⅱ级:糖尿病坏疽的处理

由于皮下组织感染,致病菌已侵入深部肌肉组织,形成小脓肿或蜂窝织炎,脓性分泌物沿肌肉间隙蔓延扩大形成窦道。足底足背贯通性溃疡,脓性分泌物常由窦道口流出。但肌腱韧带尚无破坏,处理得当预后较好,治疗原则:

基础治疗阶段

  1. 局部处理需要在控制糖尿病,改善肢端血液循环的基础上进行。
  2. 局部感染早期,脓肿形成之前应加强抗感染力度,选用有效抗生素控制感染。局部可采用理疗、红外线照射,但防止烫伤。局部红肿可涂以消炎、消肿、止痛药物控制发展。如处理得当可避免蔓延扩大形成脓肿和窦道。
  3. 局部感染晚期,已形成局限性脓肿并有波动感或形成窦道。应在基础治疗同时掌握时机切开脓肿引流排脓,防止小脓肿融合成大脓腔。如果患者年龄较大,下肢供血较差,除切开加大引流力度外暂不急于做大面积扩创手术,等待全身情况好转再进行去腐。一般患者空腹血糖控制在6. 6~8. 3mmol/L(120~150mg/dl),下肢供血改善,局部炎症得到相应控制,可进入去腐阶段。

去腐阶段

应对蜂窝织炎或多发性脓肿切开排脓,加大引流力度,但避免过分挤压或冲洗,以免感染沿肌间隙蔓延扩大。对坏死组织多采取蚕食的方法逐渐清除,但应特别注意保护肌腱和韧带,将对预后恢复足的功能起到重要作用,为提高患者生活质量创造条件。

生肌阶段

经过去腐阶段治疗,坏死组织及脓性分泌物明显减少,肉芽组织开始新生,可进入生肌阶段。但仍需要控制糖尿病高血糖,改善循环与微循环,预防继发感染。对坏疽创面可选用去腐生肌、消炎止疼、促进肉芽组织生长药物,使创面早日愈合。

Ⅲ级:糖尿病坏疽的处理

该级坏疽范围、深度、广度,进一步扩大加重。肌腱、韧带组织已遭破坏。少数足趾或足跟、足底或足背某一部位局限性变黑坏死或干枯;湿性坏疽者,局限性或多发性脓肿融合,形成大脓腔,肌肉、肌腱、韧带组织均遭破坏。足底或足背隆起,触之有波动感,脓肿周围炎性反应明显,常有红、肿、热、痛、全身不适,体温上升,白细胞计数增多,部分患者可能出现毒血症临床表现,但骨质尚未破坏。处理原则:

基础治疗阶段

  1. 多数患者需要胰岛素治疗,控制糖尿病。改善肢端供血,同时优先控制感染出现的毒血症。选用有效广谱抗生素静脉点滴,使体温、白细胞降低到正常范围。并给予支持疗法,在不影响心肾功能前提下,加大静脉液体输入量,促进毒素排出,控制毒血症。
  2. 对局部脓肿及早切开排脓,减轻其内压。对口小腔大的坏疽,应扩大切口。对腱鞘多囊脓肿应做多个切口,保持引流通畅,使脓性分泌物顺利排出,但不宜过分挤压或冲洗,并禁止患足负重。
  3. 对老年糖尿病坏疽患者或严重的动脉粥样硬化导致肢端供血不足及其他心脑肾并发症较多者,在未控制之前虽然坏疽已被切开引流,仍避免大面积彻底扩创,而多采取蚕食的方法,逐渐清除坏死组织。对于干性坏疽应待与健康组织分界清楚再作处理。

去腐阶段

  1. 去腐时机的掌握很重要,当患者经过基础治疗阶段,全身病情好转、血糖及感染得到基本控制、循环与微循环得到改善、各种相关并发症得到基本纠正、局部炎症减轻,可进入去腐阶段。
  2. 加大清创引流力度和范围,清除坏死组织。但尽量保护有生命能力的肌腱和韧带组织。
  3. 对局灶性或少数足趾干性坏疽与健康组织分界清楚者,可做手术清除。

生肌阶段

生肌和去腐阶段时机的掌握,是相对而言,不可能绝对分开。一般在去腐阶段后期,坏死组织逐渐清除,分泌物明显减少,创面比较清洁红润,应该侧重生肌药物的应用。但局部仍需要抗生素预防感染,特别应该保护新生肉芽组织。选用各种有效活血化瘀、消炎止痛、生肌药物,加速伤口愈合。

Ⅳ级:糖尿病坏疽的处理

该级属于重度坏疽,由于严重感染已造成足的大脓腔,骨质破坏,骨髓炎及骨关节病变或已形成假关节。部分指(趾)或部分手足发生湿性或干性重度坏疽。由于局部感染严重,足骨浸泡在脓腔之中,直接加速加重了骨骼感染或骨髓炎、骨质破坏。使肌腱、韧带失去附着点,骨关节失去周围组织肌腱、韧带固定和张力平衡。很容易发生病理性骨折而形成假关节。另外,该级临床上也常遇到下肢及足背、足底较大动脉突然阻塞,造成部分足趾或足的部分供血停止,而导致缺血性干性坏死。其处理原则:

基础治疗阶段

  1. 该级坏疽严重,应选用有效广谱抗生素静脉点滴,加大抗感染力度。多数患者需要胰岛素控制糖尿病。积极改善肢端供血,加大活血化瘀,改善循环与微循环药物,每疗程25天,直至循环得到改善。必要时可先作介入放射学治疗,使大血管再疏通。
  2. 积极控制心脑肾及其他急慢性并发症。加强支持疗法,注意水与电解质平衡,纠正贫血及低蛋白血症,增强患者机体抵抗力。
  3. 坏疽局部处理。对湿性坏疽,在基础治疗的同时逐渐清除游离的坏死组织,保持引流通畅,每天换药1~2次。应特别警惕厌氧菌感染,虽然气性坏疽罕见,一旦发生可危及生命,应尽早处理。对干性坏疽或骨质破坏者不宜过早处理。最好在条件成熟,待去腐阶段清除,否则可能加重溃烂坏疽的发展。

去腐阶段

  1. 去腐生肌时机的掌握:基本上与Ⅲ级坏疽处理时机相同。由于糖尿病坏疽的特殊性,过早与过晚清创去腐,均对治疗坏疽有很大影响。过早彻底清创不利于控制坏疽发展。急于彻底清创,往往事与愿违,清创面积越大溃烂越深。而且急于截肢(趾)不易一次成功。但过晚清创去腐,又不利于新生肉芽组织生长,影响坏疽创面愈合时间。因此,必须掌握清创去腐时机,进行分期处理。
  2. 对Ⅳ级湿性坏疽患者,多在血糖控制接近正常、局部感染减轻、相关并发症得到相应控制、全身情况基本好转时,采取蚕食的方法,逐渐清除坏死组织,加大引流力度,避免引流过深、过浅、过紧和卷曲堵塞窦道,应确保引流畅通。引流条内可放置足量外用抗生素,直接抑制细菌繁殖生长。对疑有厌氧菌感染或窦道较深,脓性分泌物较多的患者,局部可敞开创面,高压氧舱或红外线照射。对大面积坏疽或已形成假关节者,应给予管型石膏固定,开窗换药。
  3. 对干性坏疽或部分足趾变黑的处理。多在肢端供血改善,局部炎症减轻,干性坏死与健康组织分界清楚,可自足趾基底部切除;如果足背足底部分干性坏疽,或多个足趾坏死并波及跖骨坏死者,可作部分跖趾关节截除,根据坏疽平面最大限度可做跖跗关节离断术。
  4. 对截趾断端的处理:湿性坏疽或干性坏疽,截趾或跖趾关节离断,术后创面开放还是关闭?应根据具体情况而定。开放伤口对局部换药、引流方便,但因创面过大容易继发感染影响愈合。对少数干性坏趾无明显感染者,而且足部动脉供血尚好,多在靠近健康组织处截趾,放置引流、缝合皮瓣。对湿性坏疽截趾或跖跗关节离断,手术时尽量多保留皮瓣,术后常采取半开放创面,或简便缝合,缝合的目的为防止术后皮瓣挛缩。缝合不宜过紧,缝线不宜过多,能达到轻松覆盖创面为宜。
  5. 对骨质破坏感染者:除积极抗感染外,在清创时应对已失去生命力、脱离骨膜的死骨加以清除。慢性骨髓炎是糖尿病肢端坏疽久治不愈的重要因素。运用抗生素治疗并非完全有效,由于足骨较小,骨钻孔引流术不易成功。当久治不愈或影响坏疽愈合者应予切除。

生肌阶段

由于感染严重或缺血性坏死面积较大,溃烂较深,坏疽程度严重。而且此类患者久病长期卧床,体质较差,需要经过较长时间基础治疗和去腐治疗阶段的处理。生肌阶段时机及方法掌握与Ⅲ级坏疽基本相同。

Ⅴ级:糖尿病坏疽的处理

该级属于极重度坏疽。临床表现常有三种类型同时存在,一是由于严重感染导致手或足的大部或全部湿性坏疽;二是由于肢端较大动脉完全阻塞造成手或足的大部或全部缺血性干性坏死;三是既有感染,又有严重缺血导致手或足的大部或全部混合性坏疽。常波及踝关节及小腿,并危及生命。采取内科综合治疗很难挽救肢体。如果侥幸治愈也不可避免肢体残废和失去功能。为保全生命,不得不采取外科高位截肢手术。其处理原则:

基础治疗阶段

  1. 查明坏疽直接病因,尽早检查血管彩色多普勒或血管造影,了解下肢血管阻塞部位和程度。尽早检查肢端X线骨片,了解骨骼破坏情况;并监测血糖,血脂,血常规及坏疽分泌物细菌培养,以了解致病菌株。
  2. 该级绝大多数需要截肢手术,因此,在基础治疗阶段应着重做好术前准备。首先控制糖尿病高血糖,改善肢端血液循环,加强全身和局部抗感染力度,纠正水与电解质紊乱,控制相关急慢性并发症。提高患者机体抗病能力。
  3. 患者下肢较大动脉粥样硬化或血栓形成,阻塞髂股动脉或腘动脉者可及早做取栓术及介入放射学治疗或血管重建术。使大血管再疏通,改善下肢供血。否则对坏疽治疗或截肢手术不易成功。
  4. 对坏疽局部以预防继发感染为主。应加强消毒观念,对坏死组织不宜做大面积扩创,清除脓性分泌物,保持引流通畅,减少毒血症或败血症隐患。伴有其他特殊菌株感染者应及时处理。

去腐阶段

  1. 对坏死组织可做相应处理,清除脓性分泌物,保持引流通畅。
  2. 当介入放射治疗或血管重建术失败后,为了保全生命需要做高位截肢手术。
  3. 下肢截肢平面选择,多在动脉阻塞部位近心端。最佳部位是小腿中上1/3交界处,为患者利用膝关节安装假肢提供方便。

笔者通过内科综合治疗的三个阶段和六项治疗措施。并对坏疽局部分级分批治疗,糖尿病合并肢端坏疽收到满意效果。坏疽治愈率87. 5%,好转7. 0%,无效1. 3%,截肢1. 7%,猝死2. 7%。

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