糖尿病足专业化处治和多学科合作

专业化的处治指的是处治糖尿病足溃疡的医务人员要特别专业,要学会创面及其影响因素的评估和处治。首次接诊糖尿病足病患者时,糖尿病专业人员必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖、血脂及其是否吸烟等做出评估,并采取针对性的治疗措施;同时对足病的局部情况做出评估,尤其是足病的原因和分期,正确的分类分期对于指导进一步的处治和判断预后至关重要。

糖尿病足溃疡处理和预防必须体现多学科协作理念

内分泌科的医师在严格控制血糖和血压上发挥主导作用,与心血管科医师的协作可以使血压保持在理想水平和减少心血管事件率;与整形外科和骨科合作可以降低截肢水平,保证手术成功;选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。对于大的创面,有时还需与烧伤科合作进行植皮手术。对于合并感染的糖尿病足溃疡患者,尤其是溃疡合并耐甲氧青霉素酶金葡菌的感染,在抗生素的选用上需要感染科的指导和帮助。

多学科合作分段处治重症糖尿病足病患者

糖尿病足病既是糖尿病全身并发症的局部表现,也是可以表现得十分严重和直接危害生存的一种急性并发症,临床处治中应该抓住最突出的问题,分阶段处理。从以下一个病例救治过程可以认识到多学科合作和分阶段重点处治的重要性。

病例男性,59岁,主因多食、多饮、多尿和消瘦16年,右足红肿10天入院。患者有吸烟史30年,入院时体温39.8℃,急性病容,贫血貌,心率102次/分。双下肢可见皮肤色素沉着斑,右足红肿,局部皮温高,右足第2和第4趾皮肤暗黑,第3趾坏疽(图5-29-37),双足背动脉搏动弱。血红蛋白102g/L,白细胞22.9×109/L,中性粒细胞83%,血小板324×109/L,血糖24.6mmol/L,HbA1c 11.2%,血浆白蛋白32.8g/L,血肌酐104μmol/L。心电图正常。踝肱指数(ABI):左侧足背动脉0.92,胫后动脉1.08;右侧为0.50和0.67。DAS造影见右侧股浅动脉中段中-重度狭窄,胫前动脉多发狭窄,腓动脉和胫后动脉不显影。视网膜病变3期。足部分泌物多次培养显示变形杆菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌生长。诊断为2型糖尿病、足溃疡并感染(Wagner 4级)、糖尿病性下肢血管病变、周围神经病变、肾病和视网膜病变,合并轻度贫血。

 病例入院时右足严重感染、发烧、严重感染征象和严重高血糖

病例入院时右足严重感染、发烧、严重感染征象和严重高血糖(文末有彩图)

入院后使用胰岛素控制血糖,静脉滴注头孢哌酮舒巴坦和奥硝唑抗感染,留取足部分泌物培养,对症处理。患者全身情况差,高热,足部疼痛加重。糖尿病及其足病专业、血管外科和创面外科等多学科病例讨论后决定,先紧急切开引流,避免感染沿间隙向近端发展。入院后第3天行足部清创术,截除右足第3、4趾,切开足背及足底皮肤,清除暴露的坏死骨骼及组织,足部引流通畅(下图)。

   第一次切开清创引流    第一次切开清创引流

第一次切开清创引流(文末有彩图)

术后进一步行抗感染治疗。患者的体温逐渐正常,症状减轻。入院后第13天行右侧股动脉支架置入术和右胫后动脉及胫前动脉球囊扩张术。再次联合会诊,决定清创处理大面积感染和坏死组织,调整抗生素治疗;分次用“超声清创刀”清创,创面负压和“高压氧”治疗后,创面肉芽新鲜,肌腱外观色泽健康。入院第63天再行右足背动脉起始段、腓动脉、胫后动脉和胫前动脉的球囊扩张治疗。右下肢ABI提高至0.96~1.10。局部换药治疗,创面全肉芽覆盖,“创面床”准备充分,入院第82天行溃疡清创植皮术。1周后观察皮瓣成活,无感染(下图)。

介入治疗后再次清创并用负压治疗和高压氧治疗后(文末有彩图)

该患者合并多种糖尿病并发症,此次因糖尿病足坏疽,严重感染入院。入院时高热,白细胞超过20×109/L,中性大于80%;血糖24.6mmol/L,HbA1c 11.2%。危及生命的是严重感染。首先解决的是在控制严重高血糖和静脉用抗生素的基础上,将感染的足局部紧急清创引流,去除坏疽足趾和坏死感染组织。感染基本控制后,在下肢血管介入治疗及改善局部供血基础上,再加强局部清创,并采用了超声清创、高压氧和负压治疗等新技术处理创面。足感染完全控制后再行下肢血管球囊扩展手术和植皮,最后使患者免于截肢,痊愈出院。该例治疗成功的经验在于多学科合作,从解决危及生命的感染和高血糖着手,分阶段处理危及生命的严重感染和严重高血糖症,改善供血后再清创和截趾,积极处理创面能进一步改善供血,并经过植皮而痊愈。

植皮治疗后痊愈,足得以保存。(许樟荣)

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