糖尿病足溃疡不愈主要与神经血管病变和早期处理不当有关，患者的感染、截肢和死亡几率明显增加。糖尿病足病的治疗包括基础治疗和局部治疗。基础治疗包括控制血糖和血压、纠正血脂异常和营养不良以及戒烟等。局部治疗包括抗感染、改善下肢供血、局部减压和促进创面愈合，严重足病需要进行外科手术治疗，甚至截肢。
控制代谢紊乱是足病处理的基础治疗
糖尿病治疗的基本原则和方法与一般糖尿病相同，但是需要注意的是足部严重感染时，患者的能量消耗大，所以饮食治疗在一段时期内可以适当放宽。应用胰岛素使血糖控制在正常或接近正常范围内。由于患者往往合并有多种糖尿病慢性并发症，如自主神经病、肾病和心血管疾病，特别需要注意在血糖监测的基础上调整胰岛素剂量，注意教育和管理患者的饮食，避免低血糖症。营养不良如低蛋白血症、贫血和低脂血症常见于严重足病的患者，是足溃疡乃至截肢的重要因素，因此应加强支持治疗，必要时输注血浆、白蛋白或复方氨基酸液。营养不良和低蛋白血症所致水肿的治疗主要是纠正营养不良状态，必要时采用利尿剂治疗。
高血压和血脂异常的治疗原则与一般糖尿病相似。但是，严重足病患者往往因营养不良而合并有低脂血症。
神经性溃疡处理的关键是减轻局部压力
90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。处理的关键是减轻局部压力，如特殊的矫形鞋或全接触石膏托（TCC）。处理胼胝可以减轻局部压力和改善血液循环，是促使神经性溃疡愈合的有效手段。糖尿病患者的胼胝处理需要专业化，如果胼胝中间有溃疡，应该将溃疡周围的胼胝予以剔除，因为局部隆起的过度角化组织不利于溃疡愈合。
多种措施改善下肢血液供应
一般用扩张血管、活血化瘀、抗血小板和抗凝等药物改善微循环功能：
- 口服PGE1制剂的临床疗效确切。脂微球包裹的前列腺素E1（PGE1）制剂：具有作用时间长和靶向性好的优势，可扩张血管，改善循环功能。一般以10～20μg加入生理盐水250～500ml中静滴，1次/日，2～4周1疗程；
- 西洛他唑和沙格雷酯：治疗轻中度的下肢动脉病变均有一定的疗效；
- 低分子右旋糖酐：250～500ml静滴，1次/日；
- 山莨菪碱（654-2）：使小静脉舒张，减少毛细血管阻力，增强微血管自律运动，加快血流速度；减轻红细胞聚集，降低血液黏滞度，减少微小血栓的形成，同时还降低微血管的通透性，减少渗出。但该药可诱发尿潴留及青光眼，应用时应注意观察。由于新近已经有多种疗效较为确切和副作用小的抗血小板和扩血管药物，山莨菪碱制剂临床上已经很少应用。
介入治疗已经广泛地应用于治疗下肢动脉闭塞症。膝以下的动脉闭塞一般可采用深部球囊扩张术。膝以上的局限性动脉狭窄可采用支架植入治疗。尽管部分患者在接受介入治疗后有发生再狭窄的可能，但不妨碍血管介入治疗糖尿病合并下肢动脉闭塞症，因为介入治疗后的血管开通和下肢循环的改善可促使足溃疡愈合和避免截肢。手术后患肢可形成侧支循环，从而避免下肢的再次截肢。但是，10%～15%的患者治疗效果不理想，仍然需要截肢。截肢手术后要给予康复治疗，帮助患者尽快利用假肢恢复行走。由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性增加，因而必须对患者加强有关足保护的教育和预防。
一些研究认为，自体骨髓或外周血干细胞移植能促进缺血下肢的新生血管生成，适用于内科疗效不佳、下肢远端动脉流出道差而无法进行下肢搭桥的患者及年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术的患者，这种方法操作简单，无明显副作用，具有良好的应用前景。根据中华医学会糖尿病学分会的立场声明，干细胞移植治疗糖尿病等下肢动脉缺血性病变的安全性和有效性需要更有力的循证医学证据来验证和支持，目前尚未将干细胞移植治疗作为糖尿病下肢血管病变的常规治疗。
根据病情处理糖尿病足溃疡
根据溃疡的深度、面积大小、渗出物多少以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。如神经-缺血性溃疡通常没有大量渗出物，因此不能选用吸收性很强的敷料；如合并感染而渗出较多时，敷料选择错误可以使创面泡软（maceration），病情恶化，引起严重后果。一般可以应用负压吸引治疗（VAC）清除渗液。或者应用具有强吸收力的藻酸盐敷料。为了保持伤口湿润，可选择水凝胶敷料处理干燥的伤口，逐步清创。尽量不要选择棉纱敷料，否则会引起伤口干燥和换药时疼痛。合并感染的伤口应该选择银离子敷料。
伤口床一般处理
在溃疡的治疗中起重要作用。治疗原则是将慢性伤口转变为急性伤口。利用刀和剪等手术器械清除坏死组织是正确治疗的第一步。缺血性溃疡和大面积溃疡需要逐步清除坏死组织。缺血性溃疡伤口干燥，需要用水凝胶湿润，蚕食清创。需要在充分的支持治疗下进行彻底清创。坏死的韧带和脂肪需要清除，骨髓炎时需要通过外科手术清除感染骨。无感染和肉芽组织生长良好的大面积溃疡可以进行皮瓣移植治疗。
当发生严重软组织感染，尤其是危及生命的感染时，清创、引流和控制感染是第一位的。在清除感染组织后应解决局部供血问题。如果清创面积大，而解决局部缺血不及时有力，有可能造成大面积组织坏死甚至坏疽，此时必须根据下肢血管造影结果尽早决定截肢平面。经典的足溃疡感染征象是局部红肿热痛、大量渗出、皮肤色泽变化和溃疡持久不愈合。糖尿病患者由于存在血管神经并发症，感染的临床表现可能不明显。
处理溃疡时，局部应用生理盐水清洁是正确的方法，避免用其他消毒药物，如雷氟诺尔等。厌氧菌感染可以局部使用过氧化氢溶液，然后用生理盐水清洗。局部庆大霉素等抗生素治疗和654-2治疗缺乏有效的循证医学根据。严重葡萄球菌感染时，可以局部短期用碘附直至出现肉芽组织生长。
抗感染治疗
合并有严重感染、威胁肢体和生命的感染，即有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院治疗。在血糖监测的基础上胰岛素强化治疗。可采用三联抗生素治疗，如静脉用第二和第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药和克林霉素等。待细菌培养结果出来后，再根据药物敏感试验选用合适的抗生素。表浅的感染可采取口服广谱抗生素，如头孢霉素加克林达霉素。不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱并不包括厌氧菌和一些其他革兰阳性细菌。深部感染治疗应首先静脉给药，以后再口服维持用药数周（最长达12周）。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。在治疗效果不满意时，需要重新评估溃疡情况，包括感染的深度、微生物的种类、药物敏感和下肢血液供应情况，以及时调整治疗措施。
国际糖尿病足工作组推荐的静脉联合应用抗生素治疗的方案为：
- 氨苄西林/头孢哌酮（舒巴坦）；
- 替卡西林/克拉维酸；
- 阿莫西林/克拉维酸；
- 克林霉素加一种喹诺酮；
- 克林霉素和第二代或第三代头孢类抗生素；
- 甲硝唑加一种喹诺酮。多重耐药增加和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的增加意味着需要选择新的抗生素。
辅助药物和其他措施
难以治愈的足溃疡可采用生物制剂或生长因子类物质治疗。Dermagraft含有表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、α-和β-转运生长因子以及基质蛋白如胶原1和胶原2、纤维连接素和其他皮肤成分。是一种人皮肤替代品，可用以治疗神经性足溃疡，促进溃疡愈合，改善患者的生活质量。愈合困难的足溃疡宜采用自体血提取的富含血小板凝胶治疗。这种凝胶不仅具有加速止血和封闭创面的特点，而且含有丰富的生长因子，能加速创面愈合。
2011年，国际糖尿病工作组公布新版糖尿病足溃疡感染诊治指南，专家小组复习了7517篇文献，其中25篇属于随机对照研究，4篇为队列研究。专家组的结论是，已经报告的多种治疗方法如创面用抗生素、新型敷料、高压氧、负压吸引、创面用生物合成材料、包括血小板和干细胞在内的细胞材料以及激光、电磁和微波等措施，只有负压吸引技术有足够的循证医学证据证明其有效性，高压氧治疗也有统计学意义的治疗效果。其他措施均缺乏循证依据。
高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy）有利于改善缺氧状况，当下肢血管闭塞时，氧合作用指数下降，血乳酸升高，且代偿性血管舒张等加重水肿。此时若在3个绝对大气压下吸入100%氧气可提高组织氧含量，降低血乳酸。高压氧适用于Wagner分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡，但高压氧治疗的长期效果不明。对于非厌氧菌的严重感染患者，尤其是合并肺部感染者不宜用高压氧治疗。用带有真空装置的创面负压治疗（negative pressure wound therapy）有较好疗效，并对创面负压治疗的适应证、方法和评估做出了详细规定。
严重糖尿病足病需要外科处理
严重足趾-跖趾关节感染
一般需要进行半掌或其他方式截肢。截肢前需要进行下肢血管造影检查，以了解血管病变水平。年轻患者的截肢位置尽可能低，尽可能保留肢体功能。而老年患者的重点是保存生命，保证截肢创面的一期愈合。截肢手术后要给予康复治疗。老年糖尿病足患者合并多种疾病，发生急性下肢动脉栓塞的风险高，需要及时给予溶栓治疗。
当糖尿病足感染或坏疽影响到足中部和后跟，必须在截肢或保守治疗中进行选择。Caravaggi等报告，采取夏科关节手术（跗中切断术），经过1次或2次手术后取得了良好效果。该种手术可以避免足病变患者大截肢。如果患者的病变严重，应该行重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。但糖尿病患者下肢血管重建（特别是血管成形）术有争议。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者要给予截肢。截肢前应行血管造影，以决定截肢水平。重建术包括受损关节的复位及融合术，但不能用于有坏疽或感染未控制者。术后约需5个月的时间达到固定，此期间患肢避免负重，术后加强一般治疗和支持治疗。全层皮肤缺损较大的溃疡可考虑皮肤移植，但要求伤口无坏死组织及感染，无暴露的肌腱、骨或关节，无不可清除的瘘或窦道。
难治性溃疡
可以采用外科手术治疗。手术的目的是减少足部畸形，改善足的外观，减轻疼痛，改善血循环，减少溃疡形成，避免或减少截肢范围，尽量保留功能。手术方式和适应证为：趾伸肌腱延长术主要适用于跖趾关节过伸畸形或背侧脱位者。屈肌腱移位术主要适用于可屈性锤状趾畸形矫正。趾间关节成形术主要适用于固定性锤状趾畸形伴趾背或趾尖胼胝形成的治疗。跖骨头截骨短缩跖趾关节成形术主要适用于固定性锤状趾畸形伴跖趾关节脱位、跖底胼胝或溃疡的治疗。但是，这种治疗有严重的局部并发症。Holstein等报告了19例20次下肢足溃疡的糖尿病患者，跖骨头处溃疡18例，第1足趾溃疡2例。溃疡的病程中位数为10个月（范围3～84个月）。
Wanger分级为1级17例，2级3例。患者均无严重缺血。在局麻下实行跟腱延长手术，手术前后口服抗生素。手术后6周内跟腱保护处理。结果2例患者未能愈合，其他18例次溃疡平均的愈合时间为1个月（15 ～75天），即95%在3个月内愈合，平均住院时间3天 （2～7天）。2例的溃疡发展至足跟，1例在压力处，1例有Charcot征象，但没有畸形。随访5个月（范围2～19个月），2例因足跟溃疡继续治疗。作者认为，如果足跟溃疡能被避免，肌腱延长手术是治疗糖尿病前足和第1足趾处神经性溃疡的可选择方法。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢。
神经压迫
感觉运动性周围神经病变患者常合并有神经压迫，下肢神经手术减压（surgical decompression of lowerextremity nerves）可降低高危糖尿病足和深部窦道的发生率。
夏科关节病
主要是长期制动。患者可以用矫形器具，鞋子内用特殊的垫子。如足底反复发生溃疡，可以给予多种适用于神经性糖尿病足溃疡和夏科关节的关节石膏支具（casting），以减轻局部压力，同时又可在支具上开窗，使溃疡面暴露易于换药。支具不但可以使病变关节制动，还可以改变和纠正神经病变所致的足部压力异常。外科手术治疗夏科关节病是治疗的重要手段。手术方式包括切除踝骨和踝关节的残余物、松弛软组织、足的重排列和固定。6周后除去手术处理的固定物，再用石膏支具6周。3个月后，以矫正器替代石膏支具并让患者穿特制的鞋。
血管严重缺血
主要有经皮腔气囊血管成形术（PTA）和分流术（BGP）两种。前者是用带扩张球的导管逆行插入病变的血管以成形血管。当管腔完全闭塞或狭窄长度大于10cm，严重肝肾功能障碍时禁用该方法。BGP是用血管重建的方法恢复肢体灌注指数，多采用逆向隐静脉分流术，流入动脉多为周围动脉，流出动脉为足背动脉，适用于丧失行走能力的患者及不愈合的溃疡或坏疽。禁忌证为严重末端肢体缺血、器质性脑病长期卧床和膝部严重屈曲挛缩等。对于不稳定型心绞痛或充血性心力衰竭和急性肾功能不全的患者，应待病情稳定后再进行手术。总体上，糖尿病患者的下肢动脉闭塞性病变往往是多节段和远端病变更重，膝以下的动脉狭窄一般采取深部球囊扩张治疗。
钙化性小动脉病
钙化性小动脉病（calcific arteriolopathy，CAP）又称钙化性尿毒症性小动脉病（CUA），是动脉钙化的严重并发症。糖尿病是引起动脉钙化和CAP的常见原因，如果体格检查时发现局部组织缺血、淤血、血管扩张、小动脉钙化结节形成、四肢近端皮肤溃疡和组织坏死等，应想到CAP可能，并采用合适的影像检查予以证实。CAP的治疗可搜索相关篇幅。
