糖尿病视网膜病的危险因素

糖尿病视网膜病(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常见和严重的微血管并发症之一,其发病率随年龄增长和糖尿病病程延长而增加,糖尿病视网膜病是成人后天性致盲的主要原因,在失明的糖尿病患者中,85%是由DR引起,致盲的直接原因是视网膜前和玻璃体出血,以及血块机化后纤维组织牵拉引起的视网膜剥脱,占盲眼总数的80.5%;其他尚有黄斑区大的脂质斑块和牵引性视网膜剥脱。造成视力轻、中度损害的最主要原因是黄斑部水肿(占63.4%),其次为新生血管形成和毛细血管闭塞等。糖尿病还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体炎以及青光眼。虹膜面新生血管及前房角小梁新生纤维血管形成导致周边虹膜前粘连,房水引流阻塞可致闭角型青光眼,而虹膜静脉窦纤维化和瘢痕形成可致开角型青光眼。

从1975~2008年,在全球28个研究的27 120例糖尿病患者(平均年龄49.8岁)中,进展为增殖期视网膜病的发生率下降,说明早期诊断和治疗取得了一定效果。

主要包括全身性危险因素和眼局部危险因素两个方面。

全身性危险因素诱发糖尿病视网膜病

流行病学研究表明,在与DR发生发展相关的多种全身因素中,血糖水平和病程与DR的相关性明确,而血压和血脂等其他因素与DR的关系尚未明确。

糖尿病病期和病程

糖尿病发病l0年后,60%的患者出现DR,15年后高达80%。糖尿病病程大于8年者发生DR的危险性是糖尿病病程小于8年者的3倍。T2DM患者DR的发生与性别无关,但增殖性DR(PDR)的发病年龄明显早于非增殖性DR(NPDR),T2DM发病年龄越早,越容易并发PDR。

高血糖

长期血糖控制不理想是DR的危险因素。随访观察结果显示,餐后高血糖和空腹血糖波动均是DR的独立危险因素。HbA1c是一项客观反映血糖控制情况的敏感生化指标,可以预测和评估糖尿病患者DR的发生及进展。Guillausseau等对T2DM患者血糖控制与DR的关系进行了纵向研究,14年的随访发现,与HbA1c<8.3%者相比,HbA1c≥8.3%者发生DR的相对危险度(RR)为7.2;首次检查时HbA1c>8.4%者发生DR的风险是HbA1c<8.4%者的2.5倍。据Holman等报道,HbA1c每降低1%,T2DM患者发生DR的危险降低21%。尽管过多胰岛素可能会刺激血管内皮,增加视网膜病危险,但并没有观察到胰岛素强化治疗能持续增加DR进展。

高血压

T2DM伴高血压人群DR患病风险是不伴高血压人群的2.47倍。研究显示,在3222例受试者中,1500例(46.6%)为高血压患者,高血压与DR的患病率相关。血压增高可影响视网膜血流,导致视网膜高灌注,损伤视网膜毛细血管内皮细胞,从而加重DR。UKPDS研究证实,严格血压控制组患者发生DR的风险和视力恶化比常规治疗组分别下降34%和47%。但是,ACCORD-EYE研究结果显示,强化降压组DR进展率(10.4%)与标准降压组(8.8%)对比,未观察到强化降压对阻止DR进展的获益。

血脂异常

DR早期治疗研究(ETDRS)显示,总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯升高与视网膜硬性渗出发生相关。DR早期就存在视网膜屏障破坏,可引起血脂及蛋白渗漏、视网膜水肿及渗出等病变,血浆脂蛋白水平越高,渗出的脂蛋白越多,病变越严重。

剧烈运动

运动有助于降低DR的发病率。但对于已经出现较严重DR的糖尿病患者,长期剧烈运动易导致GH分泌,并通过血管内皮细胞产生的血管性血友病因子(vWF)增加血小板黏附功能。

其他因素

Savage等的调查表明,蛋白尿是增加视网膜病变、神经病变和心血管病变患病率的独立相关因素,蛋白尿不仅代表肾脏的损害,而且是机体普遍性的血管损伤的标志。有DR的患者均应被列为糖尿病肾病(DN)高危患者,同时对DN患者亦需高度重视DR的发生。糖尿病有自主神经病变者与无自主神经病变者相比,发生NPDR的相对危险性为10.11,发生PDR的相对危性为34.67。微血管的病变程度在一定程度上反映了大血管的发病程度,DR可以作为糖尿病大血管病变发生的预警信号。多数研究表明,患有糖尿病的孕妇在妊娠期间DR会加重。妊娠对视网膜血管的影响在很大程度上取决于妊娠前DR的程度,原有DR的严重程度是妊娠期DR恶化的重要危险因素。然而,DR进展的远期风险不随妊娠而增加。

局部性危险因素参与糖尿病视网膜病发病

缺血和缺氧是DR的重要发病机制。然而DR的发生、严重程度和进展有着极大的个体差异。严格控制血糖可延缓和减轻某些患者并发症的发生和发展,但不能彻底阻止其发生,而一些代谢控制不良的糖尿病患者却并不发生DR。因此,眼局部因素在DR的发生中同样起着重要作用。

眼轴长度

多因素相关分析表明,DR与眼轴长度呈负相关。Rierro等发现,眼轴长度在24mm以上者比24mm以下者的DR发生率低2倍。近视患者眼轴较长,这种保护性作用可能与视网膜血流量减少有关,也可能是相对较薄的近视性视网膜得以从脉络膜吸取更多的氧。

眼压

眼灌注压和眼压是影响视网膜血流的物理因素,持续血流动力学异常可能是其因素之一。眼灌注压每升高10mmHg,DR发生相关危险为2.13。糖尿病患者的平均眼血流搏动升高,眼血流搏动与DR程度成正相关,但眼灌注压与DR相关性有待进一步研究。

玻璃体牵拉

正常玻璃体分泌抑制新生血管的因子,DR形成与糖尿病的这种抑制能力减弱或视网膜刺激信号增强有关,后极部玻璃体牵拉造成后极部视网膜血管屏障的损害是黄斑水肿反复发生的重要原因之一。玻璃体后脱离(PVD)是指玻璃体后皮质与视网膜内界膜间分离,是玻璃体最常见的年龄相关性改变,糖尿病患者较非糖尿病患者的玻璃体更易发生纤维形成和液化。完全PVD对视网膜的保护作用可能是消除了新生血管的增生支架,也可能与缺血性视网膜区域释放的血管生长因子经玻璃体转运有关。完全PVD还减少玻璃体对黄斑的牵拉,从而阻止黄斑水肿的发展。

视网膜瘢痕和血管病变

广泛的视网膜脉络膜瘢痕较少并发严重DR。视网膜脉络膜瘢痕所致视网膜杆细胞的缺失以及视神经萎缩可减少眼底的氧代谢需要,继而减少新生血管产生所必需的缺血性刺激,全视网膜激光光凝治疗增殖型DR就是利用降低视网膜需氧量这一机制。视网膜中央动脉阻塞后DR进展减少的机制可能是视网膜内层萎缩和因视网膜血流降低所致。分支静脉阻塞是PDR的危险因素,脉络膜视网膜瘢痕是眼部保护因素。不管是微血管阻塞还是视网膜瘢痕,都会根据病变范围及部位的变化影响视觉功能。

视神经受损

在糖尿病视神经受损的病例中眼前部缺血性视神经病变(AION)居首位(占59.2%),其次为视神经萎缩和眼后部缺血性视神经病变(PION,占33.4%),再次为球后视神经炎(占7.4%)。糖尿病是诱发AION最危险的因素之一,该病在非动脉炎性AION中的患病率高达10%~35%。

眼部手术

白内障手术中,后囊破裂并发玻璃体脱失是形成PDR的危险因素。术中伴玻璃体溢出的视网膜病变进展迅速,尽管血糖控制良好,术后虹膜红变发展较快,但对侧眼却保持静止。虹膜红变原因与新生血管因子由后向前移动有关,晶状体后囊和悬韧带可阻止此类因子向前扩散。糖尿病患者白内障应行手术,以便早期施行视网膜光凝治疗。玻璃体切割术后,房水易于进入玻璃体腔,房水中的氧可改善视网膜缺氧状态,增加视网膜血管的通透性。糖尿病青光眼患者行单眼滤过性手术后DR进展迅速,相对低眼压是DR进展的可能原因。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/4369.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学