如病史中曾出现过心绞痛、心肌梗死或心力衰竭(隐匿型冠心病可无症状),心电图、心脏彩超和SPECT等有相应的心肌缺血或梗死表现,或冠脉造影和血管内超声检查(intravascular ultrasonography)有管腔狭窄(≥50%)者,可诊断为冠心病。心肌缺血者可参考下图所示程序进行诊断。

 有心肌缺血的诊断程序

有心肌缺血的诊断程序

糖尿病患者进行冠状动脉检查的指征是:

  1. 典型或不典型心肌缺血症状;
  2. 休息时ECG提示心肌缺血或有心肌梗死大Q波者常预示将出现心脏突发事件;
  3. 外周动脉或颈动脉阻塞性疾病;
  4. 糖尿病患者伴有以下两条或更多冠心病危险因素者,如总胆固醇≥240mg/dl(6.24mmol/L)、LDLC≥160mg/dl(4.16mmol/L),或HDL-C<35mg/dl(0.91mmol/L);或血压>140/90mmHg,或吸烟;家族中有中年发生的冠心病者;或尿白蛋白≥20μg/min。

以上任意两项阳性者的心血管病死亡率由30人/1万人年剧增至90人/1万人年。脂蛋白α和同型半胱氨酸浓度升高也是冠心病的危险因素,至少需要每年评估1次。

虽然无高血压或冠心病表现,但有糖尿病史并伴心脏增大(尤其女性左心室后壁和室间隔增厚)、左心房扩大、左心功能减低、心率变异性减低、MIBG断层心肌显像异常或心脏自主神经病变检查异常者,应诊断为糖尿病心肌病。

有助于早期诊断的检查

糖尿病和心血管病相互影响,互为因果。因此凡遇有其中之一,即需对另一疾病进行检查。

2004年,法国SFC/ALFEDIAM建议对T2DM患者具有以下心血管高危因素、无症状的个体进行筛查:①>60岁或已知病程超过10年和有以下至少2个其他心血管危险因素:A:总胆固醇>2.5g/L,低密度脂蛋白胆固醇>1.6g/L,或高密度脂蛋白胆固醇<0.35g/L,甘油三酯>2g/L或调脂治疗;B:血压>140/90mmHg或降血压治疗;当前或近3年吸烟者;C:在一级亲属中有过早的CAD家族史(在60岁前)。②周围动脉疾病或颈动脉疾病。③蛋白尿。④微量白蛋白尿和除年龄以外的至少2个心血管危险因素。⑤久坐的生活方式,年龄≥45岁者。

心电图

无特异性。运动心电图和24小时动态心电图对无症状心肌缺血的检出有一定帮助。

超声心动图

超声心动图(echocardiography)和MRI是诊断糖尿病性心肌病的最佳方法,表现为局限性或广泛性心肌壁收缩幅度降低;由于心肌慢性缺血,心肌纤维组织增生,心内膜处于冠状血管的末梢部更易因缺血而形成纤维性变。心肌和心内膜纤维组织增生在超声上表现为回声增强;还可有二尖瓣反流,因左心室受累使二尖瓣失去正常子弹头形态而呈葫芦形;左室舒张功能减退表现为心室早期充盈血流峰速/心室晚期充盈血流峰速比下降等。

颈动脉/股动脉内膜中层厚度

在动脉粥样硬化发生发展的过程中,动脉内膜是最早受累及的部位,血管壁内膜中层增厚是动脉粥样硬化的早期标志,而斑块形成是动脉粥样硬化的特征,可以反映动脉粥样硬化的程度。颈动脉粥样硬化程度与冠状动脉粥样硬化程度密切相关,以颈动脉/股动脉内膜中层厚度>0.85mm和(或)出现粥样斑块来预测冠心病,其特异性为71.6%,敏感性为85%,阳性预测率89.8%。

心脏自主神经功能

  1. 静息心率:有糖尿病心脏自主神经病变者静息心率常大于90次/分;
  2. 深呼吸时心率变化:平均每分钟做深呼吸6次,同时描记心电图,计算深呼吸时最大与最小心率之差,正常应≥15次/分,心脏自主神经病变时<10次/分;
  3. 瓦氏试验心电图R-R变异:深吸气后尽量屏气,然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气,同时描记心电图,正常人最大与最小心率之比应>1.21,心脏自主神经病变者<1.1;
  4. 体位性低血压:先测量安静时卧位血压,然后嘱患者立即站立,于3分钟内快速测量血压,如收缩压下降≥30mmHg(正常人≤10mmHg)可以确诊有体位性低血压,下降>11~29mmHg为早期病变;
  5. 握拳试验:持续用力握拳5分钟后立即测血压,正常人收缩压升高≥16mmHg,如收缩压升高≤10mmHg,可诊断有心血管自主神经病变。

其他检查

  1. 指压试验:正常时用手指压迫甲床,表现为局部苍白,松开后迅速恢复粉红色,如解除压迫后局部充盈减慢或局部苍白,则提示局部动脉血供障碍;
  2. 肢体抬高试验:患者仰卧,显露双小腿,双下肢伸直,足根部抬高使双下肢达80° 1分钟,如肢体苍白,提示肢体缺血。苍白程度与动脉狭窄严重程度呈正比;
  3. 皮肤温度测定:温度觉测定可分为定性测定和定量测定两种。定性测定简单,如将音叉或细的不锈钢小棍置于温热水杯中,取出后测定患者不同部位的皮肤感觉,同时与正常人(检查者)比较。利用红外线皮肤温度测定仪(infrared dermal thermometry)定量测定的准确度和重复性较好。

疑难病例接受特殊检查

血管内超声和彩色多普勒超声

血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)是利用安装在心导管尖端的微型超声探头由血管内探测管腔大小和管壁结构的介入性超声诊断技术,已成为冠心病诊断和治疗的重要影像手段,它可以判断粥样硬化斑块的稳定性,准确测定冠状动脉狭窄的程度,指导经皮冠脉介入治疗,评价介入治疗效果以及阐明再狭窄机制等。彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound)可检测颅内和下肢血管血流动力学情况。经颅超声波(transcranial Doppler,TCD)可诊断颅内血管痉挛、狭窄和闭塞。局部狭窄血流及异常增高的峰值流速(VS),提示该血管供血区可能有梗死灶。下肢彩色多普勒可发现血管壁增厚、内膜回声不均、动脉管腔狭窄与扭曲,其频谱呈单相波,血管内径及血流量降低,血流峰值流速及加速度/减速度高于正常。

多普勒踝动脉压/踝肱指数/经皮氧分压

踝肱指数即踝动脉-肱动脉血压比值(ankle/brachial index,ABI),反映下肢血压与血管状态,正常值1.0~1.4;<0.9为轻度缺血,0.5~0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血。重度缺血患者容易发生下肢(趾)坏疽。正常情况下,踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉,但如果踝动脉收缩压高于200mmHg应高度怀疑下肢动脉粥样硬化性闭塞。此时应测定足趾血压。足趾动脉较少发生钙化,测定踝动脉或足趾动脉需要多普勒超声听诊器或特殊仪器(仅能测定收缩压)。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压,则需采用激光测定。

经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPO2)通过测量皮肤组织中的氧含量以了解皮肤组织的血流灌注量,反映微循环状态和周围动脉的供血状况。正常人足背皮肤氧张力(TcPO2)大于40mmHg,TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡或已有溃疡形成。TcPO2小于20mmHg,足溃疡愈合的可能性很小,需要进行血管手术。如吸入100%氧气后,TcPO2提高10mmHg,提示溃疡预后较好。

CT/MRI和PET-CT

可确定病灶部位、大小和性质(出血或缺血)。脑梗死多在24小时后显示,3~7天最佳,呈底向外的扇形或三角形低密度灶,边界清楚。MRI可更早、更好显示病灶,T1呈低信号,T2呈高信号。螺旋CT血管造影对血管病变,尤对Willis环显影敏感,颅内有磁性物质者也可应用。磁共振血管显像(magnetic resonance angiography,MRA)可发现闭塞血管及侧支循环情况。PET可计算脑代谢、血流和氧耗量并成像,用于早期诊断。

放射性核素检查

可较早地提示亚临床期病变。核素显像(nuclear imaging)和99mTc-门控单光子发射电脑断层扫描(gated-single photon emission computed tomography)可早期诊断糖尿病性心肌病。无创性去甲肾上腺素类似物标记的核素扫描可用于评价心交感神经功能,最常使用的是123IMIBG。

冠脉造影

可发现受累部位管腔狭窄或闭塞,常累及多处血管,同一血管常多处受累。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准,但有一定危险性,应合理选择。一般先应用非创伤性的冠心病诊断试验,如24小时心电图监测ST段偏移、冠状动脉钙化积分、平板(treadmill)运动心电图、应激性心肌灌注显像和应激性心动超声等。

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