儿童糖尿病的治疗方案

儿童糖尿病的治疗目的是:①达到正常的生长与发育;②减少由低血糖或高血糖所引起的临床症状;③减少慢性并发症的发生。治疗的目标同成人,纠正患儿的代谢紊乱,使血糖、血脂和血压控制在正常范围内。T1DM的治疗强调药物治疗(以胰岛素为主)、饮食控制、血糖监测、运动和加强教育等综合措施。而T2DM的治疗强调应以改变生活方式、控制饮食和增加运动为主,效果欠佳时加服降糖药物。血糖较高及酮症酸中毒时需用胰岛素治疗。

依从性差是儿童糖尿病患者的普遍问题,要通过持续的教育和良好的监测技术来提高疗效和防范不良事件的发生。为了保证治疗过程中的安全性和有效性,需要根据具体情况设定葡萄糖实时持续监测(continuous glucose monitoring, CGM)和报警系统。

饮食管理以保证生长发育和有利于血糖控制为原则

DCCT的研究结果改变了T1DM的自我管理模式。2002年,美国糖尿病学会(ADA)制订了循证营养原则与建议,并于2008年进行修订和更新,增加了根据食物和膳食计划对儿童和青少年糖尿病者进行治疗的灵活性。营养师作为糖尿病综合治疗小组的成员,可以通过营养评估、教育和咨询,提供医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)。初发T1DM患者和家庭应在诊断后病情稳定的情况下,尽早开始MNT。年幼儿童每3~6个月更新1次MNT方案,较大的儿童和青少年每6~12个月更新1次MNT方案。T2DM的青少年患者在诊断时也应开始MNT,并达到减肥的目标。MNT的膳食计划应该以家庭生活方式和食物营养价值为基础,根据生长发育的需要进行调整。

营养治疗目标

儿童糖尿病的营养治疗目标是:

  1. 维持血糖、尿糖和血脂达到或接近正常值,防止酮症酸中毒和低血糖的发生,防止或延缓并发症的发生与发展;
  2. 供给营养充足的平衡膳食,保证正常生长和青春期发育,能与同龄儿童一样参加各种活动;
  3. 明确理解饮食治疗的要点及调配多样化饮食的方法,安排1日3餐;
  4. 实现理想的血脂和脂蛋白水平,维持正常的血压。

制定适应个体和文化背景的膳食计划,并充分考虑个体/家庭的愿望和改变的意愿,为青少年维持或达成合理的体重提供充足的能量,维持儿童和青少年的正常发育速率。让儿童和青少年T2DM患者改变生活方式和促进体力活动。

MNT方案

MNT为儿童或青少年提供个性化的热量和高营养的处方,通常称作“膳食计划”,MNT始于正规的营养评估,并制订治疗目标。为糖尿病儿童和青少年的膳食计划和家庭营养提供营养信息、方案和解决日常问题的技术。儿童青少年糖尿病患者、家庭以及专家们认为,营养与膳食计划是糖尿病治疗中最棘手的部分。因此,MNT是任何一个成功的糖尿病治疗计划不可或缺的部分。

MNT应该为患者提供个体化合理的营养,并要符合糖尿病儿童或青少年及其家庭独特的生活方式。营养治疗并不是节食,而是综合考虑各种代谢指标如血糖、血脂、血压、肾功能以及正常生长发育曲线后,制订选择与年龄相符合的健康食物的方案。由营养(医)师、内分泌医生、护理教育者和糖尿病患儿及其家庭组成的团队要求达成营养相关的目标。需要为接受强化治疗的儿童和青少年建立调整治疗的个人计算法,根据血糖监测结果,调整自我管理计划,可以参考胰岛素/碳水化合物比值和胰岛素敏感性校正因子提供的信息进行方案制订。合理的膳食计划能使胰岛素剂量和食物及活动相匹配,使患者达到最佳血糖控制。为青少年儿童提供灵活操作、有饱食感和满意的饮食,并让他们在偏食、聚餐、吃快餐食品和自助餐时保持基本正常的社会生活。在膳食管理中,食品交换份和碳水化合物计数法是比较特别的。DCCT研究表明,各种膳食管理方法都可以成功完成膳食计划。2002年起,糖尿病营养治疗中提到健康饮食条件下同等量蔗糖和淀粉对血糖的影响相似。

MNT要求能量和营养素充足平衡的处方。儿童和青少年糖尿病者营养需要和正常同龄人相似(下表)。食品交换份法和碳水化合物计数法都有助于饮食的灵活性和个性化,为实现最佳血糖控制而准备。食物交换份有8个不同的交换组:谷类/薯类、肉类、奶类、水果、蔬菜、豆类制品、油脂和坚果类。碳水化合物计数法来自1994年ADA营养建议指南。该指南认为,碳水化合物总量对血糖控制有更多的影响。根据这个观点允许将包括蔗糖在内的所有碳水化合物都纳入膳食计划,对各年龄层患者提供灵活的饮食计划。计算“碳水化合物”是美国儿童和青少年糖尿病患者最常用的膳食计划方法。

儿童和青少年糖尿病能量计算方法

儿童和青少年糖尿病能量计算方法

儿童和青少年糖尿病每日摄入营养物质分配

儿童和青少年糖尿病每日摄入营养物质分配

医学营养治疗(MNT)内容

ADA营养推荐中允许膳食计划中的碳水化合物、蛋白质和脂肪个体化,以达到最理想的代谢目标。蛋白质的摄入量占膳食计划的15%~20%就能满足一般人群的机体需要。根据膳食推荐摄入量(RNIs),每天的蛋白质摄入量:婴儿2.2g/kg,15~18岁的青少年男性0.9g/kg。碳水化合物和单不饱和脂肪应占膳食计划总能量的60%~70%。

一:每日所需的热卡

如身体较胖、活动较少或青春期女孩宜用较低热卡;身体较瘦、食量较大或活动量较大儿童每日热量应偏高。应使糖尿病儿童避免肥胖的发生。参加大运动量锻炼者,将全日热量增加10%~20%。每日蛋白质:<1 岁2.5g/kg;1~3岁1.5~2.0g/kg;>3岁1.0~1.8g/kg。多食禽、鱼、肉及牛奶。脂肪应以植物油(不饱和脂肪)为主,避免肥肉和动物油,应坚持低脂的粗制糖类(糙米和玉米)食品,克服吃零食的不良饮食习惯。蔬菜宜用含糖量少的白菜、菠菜、油菜、西红柿、芹菜和黄瓜等。适当增加富含纤维素的食品(如玉米、豆皮和麦麸等),可延缓食物的消化与吸收。睡前口服玉蜀黍淀粉(0.3g/kg)可减少夜间低血糖的发生。糖类应主要食用多糖类,如谷类、根茎、核桃和莲子等含淀粉多的食物,消化吸收较慢,有利于维持血糖稳定。青少年糖尿病患者通过减少糖类及含糖饮料的摄入和增加蔬菜、水果等富含纤维食品的摄入将获得更为优化的血糖控制(HbA1c≤7.5%)。在外源性胰岛素作用高峰时,尚可允许进食少量含糖低的水果,但代谢控制不良时,不宜食用。为了达到合理的脂肪摄入比例,膳食计划中超过2岁的儿童或青少年的脂肪量不应该超过总能量的30%,饱和脂肪的比例低于10%,多不饱和脂肪低于10%,单不饱和脂肪占10%~15%。每日胆固醇的摄入量应在300mg以下。

体重正常和血脂正常的患者应该鼓励接受美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南(ATP Ⅲ)的建议,鼓励摄入健康脂肪,即瘦红肉、去皮的鸡肉、火鸡肉、鱼肉、海鲜、脱脂低脂牛奶和奶制品以及植物蛋白质(豆类)。儿童饮食干预研究结果表明,血脂紊乱的儿童减少饮食中脂肪和胆固醇摄入量,有利于降低血胆固醇。研究显示,低饱和脂肪胆固醇饮食对儿童是安全的,没有改变生长和营养状态或性成熟的危险。儿童及其家庭了解健康膳食计划并配以合理的脂肪和胆固醇摄入量是非常重要的。关于脂肪替代品,需要更多的研究来明确它们在儿童膳食计划中的作用,但应该注意营养成分,以了解含有这些脂肪替代物的产品中碳水化合物含量,因为此类产品中碳水化合物含量往往比脂肪高。儿童和青少年中脂肪和T2DM的流行显示出ADA营养建议的重要性,并有必要对如何降低T2DM儿童和青少年的脂肪和总热量的策略进行研究。

二:进餐时间和胰岛素注射时间

应当强调每日定时定量进餐,尽可能与胰岛素起效时间相匹配。每日至少固定3餐,对于强化胰岛素治疗的患者还可以设计5~6餐,即3餐正餐、2~3餐加餐,防止发生低血糖。使用速效胰岛素类似物可能有助于减轻“进食矛盾”,并提供更好的胰岛素剂量和所摄入食物间的匹配。

三:膳食纤维

存在于全谷面包、谷类、豆类、水果和蔬菜的食物中。纤维有助于消化,提供饱食感,降低血胆固醇和甘油三酯水平。每日进食5次蔬菜和水果是个好的膳食建议。儿童和青少年进食富含纤维的食物,为健康生长提供必不可少的维生素和矿物质。在根据碳水化合物的摄入量计算速效胰岛素剂量时,如果食物中含5g或5g以上纤维,要从总碳水化合物中减去膳食纤维的数量,并且不推荐用含大量纤维的食物治疗低血糖。

四:甜味剂

如蔗糖、果糖或天冬酰苯氨酸甲酯(营养性甜味剂),全部都纳入儿童青少年糖尿病患者的膳食计划。关于这些甜味剂对血糖影响必须进行个人评估。营养性甜味剂(例如蔗糖、果糖和糖醇如山梨醇)必须算入膳食总碳水化合物中。非营养性甜味剂通常称之为“代谢”,常被用于儿童和青少年糖尿病患者的膳食计划。它们包括糖精和阿斯巴甜。美国FDA确定了甜味剂每日安全摄入量,使用甜味剂、苏打水、无糖明胶剂或水果,并不影响血糖水平。然而,甜味剂的主要问题是患者和父母们经常忽视甜味剂食物和饮料中的其他成分,而未将其能量和碳水化合物的含量计入总量,最终造成血糖升高。

为增加食物甜味,可加入小量的甜叶葡萄糖苷粉剂。甜叶葡萄糖苷粉剂的热量低,而甜味为蔗糖的350倍。全日热卡可分为3次主餐和3次点心,早餐和午餐分别占总热的25%,晚餐占总热卡的30%,3餐间2次点心各占总热卡5%,睡前点心占总热卡10%。每日应定时定量进餐。

五:快餐食品

多数快餐食品含有大量的油脂和糖分,其淀粉类食物均为精细加工食物,长期选食容易发生肥胖及胰岛素抵抗。要求在选食前对快餐食品的碳水化合物、脂肪、蛋白质和总能量进行了解,以便从中获益,并根据进食量和胰岛素剂量及体力活动进行最佳匹配。

六:母乳喂养

产后哺乳和妊娠期间一样,都需用胰岛素而不是口服降糖药来控制血糖。只要糖尿病得到良好控制,产后哺乳不但有益于宝宝,而且对母亲也有百利而无一害。产生850ml乳汁需要945Cal的热能,哺乳妇女除摄入热量外,还动用孕期的储存脂肪,这对减肥十分有利。哺乳期间提倡增加热量,糖尿病母亲哺乳期间就必须摄入更多饮食,获得热能,生成乳汁。如放弃哺乳,糖尿病患者的热量过剩会引起肥胖;而刻意去减肥,又有可能导致脂肪分解增加和酮症,

糖尿病母亲在分娩前要积极做好哺乳准备,分娩后调整饮食和胰岛素的用量,促使乳汁分泌,婴儿如有特殊情况(如早产儿)需要特殊护理,可在新生儿科、产科和糖尿病医生的帮助下,使哺乳成功。哺乳期间应经常监测血糖,避免发生低血糖。还应避免酮症,因为酮体可进入乳汁,可损害婴儿的肝脏。糖尿病母亲要注意保护乳房,如发生乳头感染或乳腺炎,应暂时停止母乳喂养。

运动治疗有助于血糖控制和生长发育

运动能增强患者的胰岛素敏感性,其机制可能与GLUT4对葡萄糖摄取的增加有关,运动能影响GLUT4的表达和向骨骼肌细胞膜的转位。与非糖尿病者不同的是,在运动中T1DM患者对胰腺的调节因素不能减少胰岛素的分泌,由于胰岛素水平保持恒定,胰岛素对于肝脏的抑制作用持续存在,在肌肉利用葡萄糖增多的同时,肝脏葡萄糖的持续产生却维持在低水平,这导致增加低血糖风险。如果把胰岛素注射在运动肢体的皮下,增加的血流会加速胰岛素的吸收,进一步增加低血糖风险。建议在注射胰岛素后的1~1.5小时内避免剧烈运动,并尽量避免在运动活跃部位(比如大腿)注射胰岛素。运动后相关肌肉对葡萄糖摄取的速度加快,糖原储存耗尽后肝脏葡萄糖的产生降低。这导致运动后的几小时仍可能会发生低血糖。因此,通常建议在运动前减少碳水化合物的摄取。

运动类型

必须认识到不同的运动类型对血糖水平会产生截然不同的影响。在T1DM中,中等程度、持续的运动能降低血糖浓度并可能引起低血糖,而短时间、高强度的运动则升高血糖。在短时间、高强度运动中,非糖尿病个体的血糖中等程度升高,高峰出现在运动停止后的15分钟。在随后的1小时里,血糖逐渐降低,血糖浓度的升高是因为肝脏葡萄糖的生成超过运动肌肉摄取的速度,这反映高强度运动中拮抗激素分泌显著升高,这些激素抑制胰岛素的分泌。一旦运动结束,会出现代偿性胰岛素分泌升高。与非糖尿病者相比,T1DM患者高强度运动后血糖的升高持续更长的时间。1项研究发现,T1DM患者在经历80% VO2max运动后,出现更高的血糖水平,并持续2小时。更高的血糖水平和持续的高血糖可能是由于在拮抗激素释放增多、肝脏葡萄糖的生成增加并且运动后在血糖升高的情况下,胰岛素释放不能增加。

1型糖尿病运动治疗

尽管在血糖控制良好的糖尿病患者中,剧烈运动也出现高血糖,那些控制差的患者出现更明显的血糖升高,有时伴有酮症。在缺乏胰岛素的情况下,刺激了肝脏脂肪酸的氧化和葡萄糖的生成,导致酮体生成增加和高血糖。因此建议T1DM患者在运动前,不仅检测血糖水平,同时还检测尿酮或血酮水平。如果血糖浓度达到或超过13.9mmol/L,并且出现酮体,应推迟运动并注射胰岛素。如果没有酮体,通常进行运动是安全的。事实上,中等强度的运动有助于改善血糖水平。

对T1DM患者的建议应个体化,但是也有一些共同的原则。首先,患者在运动前应常规检测血糖。如果血糖水平低于5.5mmol/L,在运动前应补充碳水化合物。患者在进餐后的1~3小时进行运动。如果在进餐前使用短效胰岛素,应该减少胰岛素剂量。一个通用的原则是把有效胰岛素至少减少50%。如果仅用中效胰岛素,有可能在计划运动的上午把剂量减少30%。如果患者进行超过80% VO2max的高强度运动,需要在运动后追加胰岛素以对抗运动后的高血糖。对于使用胰岛素泵的患者,应减少基础胰岛素及餐前胰岛素剂量,避免低血糖。除此之外,患者可能需要在运动前、运动间歇及运动后补充碳水化合物。应该考虑每个患者的个体情况以制定适当的治疗和调整方案。

2型糖尿病运动治疗

对于年轻的T2DM患者可以参照减重膳食及有氧运动原则,防止体重过速增长,减少身体脂肪蓄积,改善胰岛素抵抗状态。饮食与运动治疗作为糖尿病综合治疗的基础治疗,相互配合,在确保生长发育的前提下,避免血糖的较大波动,改善整体健康。

在生长发育期,尤其青春发育期,身体快速增长,热量需要多。每日热卡需要量(kcal)=1000+年龄×(80~100)。10岁以内每岁418kJ(100kcal),10岁以上每岁293~335kJ (70~80kcal)。运动可产生热量并能控制体重;运动能促进心血管功能;运动能提高肌肉对胰岛素的敏感性,增强葡萄糖利用,有利于降低血糖,减少胰岛素用量;运动还能增强体质,促进生长发育和增强免疫力。运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排。原则上每日需参加1小时以上的适量有氧运动。已有视网膜和肾脏并发症者,不宜剧烈运动。代谢控制不良的患儿也不宜过度锻炼,否则易诱发酮症酸中毒。最好固定运动时间,以便掌握食物热量。剧烈运动前需增加饮食量,随身准备充饥食品或糖果,必要时也可将胰岛素用量减少10%左右。但必须维持设定的体重目标,防治肥胖和由肥胖引起的继发性并发症。

适当放宽血糖和HbA1c控制目标

儿童糖尿病控制目标值应个体化,衡量利弊后如果可行,也可将目标值设定得低一些;经常发生低血糖或无知觉性低血糖,血糖控制目标应设定得高一些;如果没有过多的低血糖,青少年时期后HbA1c目标值可逐步控制在<7%。考虑到其与成人糖尿病的不同,2009年美国糖尿病协会发表的糖尿病诊疗指南中制定了与儿童年龄相关的血糖和HbA1c的控制目标。该控制目标将儿童按年龄分为:婴幼儿和学龄前儿童(<6岁)、学龄期(6~12岁)和青少年(13~19岁)3组。详见下表。

不同年龄段儿童/青少年糖尿病患者血糖和A1c控制目标

不同年龄段儿童/青少年糖尿病患者血糖和A1c控制目标

注:制定血糖控制目标时主要考虑的因素:①目标值的制定应当个体化,根据具体情况下调目标值是合理的;②频繁发生低血糖或未觉察低血糖的儿童应当调高目标值;③餐前血糖值和HbA1c值不一致时,以及为了评价采用基础和餐时胰岛素疗法的疗效,应检测餐后血糖值。

儿童和青少年T1DM患者长期血糖控制的目标为维持HbA1c<7.5%且没有严重低血糖发生,短期血糖控制的目标为餐前血糖4~8mmol/L和餐后血糖≤10mmol/L较为合理。如希望血糖得到良好控制,每日血糖监测最好在4次以上。对于持续存在低血糖昏迷及反复发生低血糖或高血糖的患儿可使用动态血糖监测系统。指尖血糖测量是在1个个时间点上完成的,无法显示血糖变化趋势。因此,即使最积极的频繁血糖测量者,也无法发现时而出现的高血糖或低血糖,尤其是在夜间。动态血糖监测系统能够为患者提供全天的血糖报告,其反映的信息比传统测量更为清晰,可以测量那些被指尖测量所忽略的血糖信息并能揭示隐藏的血糖状态。该感应系统每5分钟提供1次血糖测量值,最长能持续3天,即能够每天给出288个血糖测量值,最长连续72小时提供总数为864个的血糖测量值。在测量期结束后,患者可以在医生的帮助下回顾血糖记录。通过观察血糖波动的规律,发现无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖峰值,并制定相应的治疗方案;还可观察饮食、运动和药物等因素与糖尿病,以及临床症状与血糖控制的关系。近年的研究证明,在T1DM产妇中使用动态血糖监测系统(CGMS)能防止新生儿呼吸窘迫和低血糖,亦可改善产妇的代谢控制,减少低血糖的发生。

6岁以下儿童

对于年龄较小的儿童来说,低血糖和神经系统损伤很值得关注,很多文献报告都发现明显的低血糖会引起儿童智力上的损害。虽然很多研究都描述了低血糖和神经功能障碍之间的关联性,但目前临床上还没有可预测的研究结果能够衡量大脑或者心智发展上受到的损害。大量资料确实表明,在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害。而且这个时期的儿童可能很难有效地表达发生低血糖时的症状。指尖血糖测试是一种重要的血糖测量方式,因为它帮助患者了解自己的血糖水平。但是再频繁的指尖测量也无法提供24小时连续的血糖信息。CGMS较以往传统的血糖测试方法能更好地发现低血糖的发生,尤其是夜间低血糖的发生。另外一个不易控制的因素是一些无法预测的食物摄取和运动问题。小儿可能会拒绝进食,而且无法理解不吃东西会导致低血糖。很多小儿每隔2小时就要进食1次,因此血糖的波动可能会非常大。重要的是,因为频繁的进食,大多时刻的血糖实际上都是餐后血糖,但如果餐前增加胰岛素用量,很可能会让血糖从极高降到极低——这样的现象是必须避免的。为了将可监测到的和无法监测到的低血糖的风险降至最低,HbA1c的值需要1个上限和1个下限:推荐的范围是7.5%~8.5%。

6~12岁儿童

控制这个年龄段的糖尿病儿童的病情十分具有挑战性。因为很多6~12岁的儿童不在家进午餐时也需要注射胰岛素。有些儿童在学校的时候需要监护,需要校方的帮助以及与父母灵活紧密的沟通。儿童缺乏抽象思维能力,只能依照父母的指示采取治疗措施。不过这个年龄段的儿童具备更强的识别以及应对低血糖的能力,但有时也会随着青春期的到来对胰岛素注射产生抵触情绪。这个年龄段的儿童需要加强血糖监测和控制,推荐的HbA1c控制目标是≤8.0%。

13~19岁青少年

DCCT试验发现,可将这个年龄段的青少年平均HbA1c水平控制在8.06%。且很多美国以及欧洲的研究者认为最好将HbA1c控制在大致8.0%的水平,否则HbA1c降低太多,伴随而来的是明显增多的严重低血糖。相比之下,成人糖尿病患者的推荐HbA1c是<7.0%。而7.0%的靶值对于这个年龄段的青少年来说并不适用,因此推荐以HbA1c<7.5%为目标。

二甲双胍有利于血糖控制

目前没有单独用于T1DM治疗的口服药物。一些研究指出,对于那些肥胖的T1DM患者,在胰岛素治疗的同时联合应用二甲双胍有利于血糖控制,但尚缺乏大样本的统计资料。

应用胰岛素类似物控制高血糖具有较多优越性

速效胰岛素类似物

与短效胰岛素相比,其起效更快、作用时间更短。速效胰岛素类似物可以在餐前即刻注射,必要时也可在进食后立即注射。我国食品药品监督管理局批准门冬胰岛素用于2岁以上儿童和青少年糖尿病患者。有证据表明,其迅速起效的特点不仅可降低餐后高血糖,还可减少夜间发生的低血糖。即使餐后注射对餐后血糖及HbA1c的控制也能达到与短效人胰岛素餐前30分钟注射相同的水平。灵活性的餐时即刻或餐后应用可以不受饮食习惯的约束,对难于规律进食的婴幼儿患者提供了一种有用的选择,减少了家长对患儿拒绝进食时发生低血糖的担忧,提高了患儿及家长的治疗满意度。速效胰岛素类似物可与基础胰岛素联合使用,用于基础-餐时方案或加餐时给予,也常用于胰岛素泵中。

长效胰岛素类似物

长效胰岛素类似物皮下注射后较NPH吸收更加缓慢、稳定,作用时间更长。目前国际上使用的两种长效胰岛素类似物,即甘精胰岛素和地特胰岛素的药效学和药代动力学基本相似,能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌,较使用NPH的日间变异性更小,可以提供更加稳定可靠的疗效和安全性。儿童使用每日1次甘精胰岛素治疗,HbA1c水平较传统胰岛素方案有轻度下降,低血糖的发生率减少。使用地特胰岛素后,患者的体重可减少或者仅有轻度增加。儿童青少年T1DM使用地特胰岛素比甘精胰岛素药代动力学重复性更好。甘精胰岛素及地特胰岛素治疗可以在降低HbA1c水平的同时减少低血糖发作,这是其最为显著的特征。

T1DM患者使用胰岛素类似物治疗后,加权平均HbA1c下降0.1%,持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)治疗下降0.2%;使用门冬胰岛素及赖脯胰岛素治疗后低血糖的发生有所降低:严重低血糖的平均发生频率分别为26.8例/100人年和46.1例/100人年。儿童及青少年使用这些类似物治疗后,虽然血糖控制水平并无显著性提高,但是低血糖发生频率明显下降。

根据病情确定胰岛素给药方案

给药方案

一般有3种选择:①每日2次方案:早晚餐前使用速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合制剂;②每日3次/多次方案:早餐前速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合,午餐前或晚餐前使用速效或常规胰岛素,睡前使用中效胰岛素进行治疗;③基础-餐时方案:每日总体胰岛素的需要量中的40%~60%应当由基础胰岛素提供,余量为餐前速效或常规胰岛素。尚有各类变通的胰岛素方案。儿童每天至少使用2次胰岛素治疗。仅部分缓解期儿童在短期内通过中效或者长效胰岛素即可获得满意的代谢控制。

常规胰岛素注射应在每餐前20~30分钟进行;速效胰岛素类似物可在餐前即刻注射。中效胰岛素或者基础胰岛素/长效胰岛素类似物多在睡前使用。剂量与年龄、体重、发育阶段、糖尿病病程及注射部位的状态、运动、每日工作情况、血糖控制以及有无合并其他疾病情况等有关。正确的剂量为使用后可达到最好的血糖控制而不引起严重低血糖,同时保证生长发育。

强化胰岛素治疗

DCCT试验及其后续EDIC研究证实,长期的血糖控制,通过强化胰岛素治疗及体重控制和教育等方式可以减少或延缓T1DM患者并发症发生。这一结论在儿童中也适用。世界上越来越多的糖尿病中心开始推崇使用基础-餐时这种胰岛素强化治疗方式。随机试验显示基础-餐时方案,每日多次胰岛素注射(MDI)或胰岛素泵治疗比每日两次治疗的血糖控制水平更好。DCCT研究证明强化治疗方式的远期并发症发生率更低。同时胰岛素输注手段不断进步,由最初的注射器、注射笔和喷射注射器,直到目前逐渐被越来越多的糖尿病专家和患者接受的胰岛素泵等。胰岛素笔使注射更加方便、灵活,对离开家庭(如度假时)体现出优势。特殊的注射笔针头长度仅有5~6mm,直径小,不适反应少,对MDI或固定比例的预混胰岛素注射的儿童患者很有益处。

CSⅡ治疗是模拟生理性胰岛素分泌方式的最好选择。它按照预设的胰岛素输注程序进行工作(包括基础胰岛素用量和餐前泵入量等)。速效胰岛素类似物是泵中使用最多的胰岛素类型,常规胰岛素也可在胰岛素泵中应用。与NPH作为基础胰岛素的MDI治疗对比,CSⅡ的低血糖发生率较低,血糖控制水平较好。有关CSⅡ治疗在成人和青少年中的meta分析显示:CSⅡ治疗可以使血糖控制改善,血糖下降1%,HbA1c下降0.51%,胰岛素的用量减少14%,低血糖明显减少,并为进餐时间的选择提供更大的灵活性。Pickup等使用CSⅡ可以明显减少不可预见的低血糖,改善黎明现象,降低HbA1c,但是对脆性糖尿病没有明显改变,建议使用CSⅡ的适应证应该是在任何情况下主动、自愿、有能力接受泵治疗而且神经精神状况良好的患者,接受泵治疗后还必须接受一系列的实验室检查和监测等。

与胰岛素治疗密切相关的是动态血糖监测系统。没有血糖监测,任何治疗方式都不能达到最优。动态血糖监测系统(CGMS)是1项糖尿病管理的新技术,其与CSⅡ联合应用被称为“双C”治疗。可根据CGMS的监测结果,调整CSⅡ的具体胰岛素用量方案,使患者获得更好的血糖控制。1项对132例包括成人及儿童的T1DM患者的研究,比较了在MDI治疗血糖控制不佳的情况下起始CSⅡ治疗的两种不同方式。一组患者同时使用了CGMS,另一组患者仅接受传统的CSⅡ方式,研究为期6个月,前组患者70%的时间佩戴着CGMS装置。结果显示,CSⅡ联合CGMS组的HbA1c水平显著优于对照组,提示对于CSⅡ治疗的初期,配合CGMS可获得更好的疗效。

糖尿病治疗必须综合考虑患儿及其家庭的教育水平、年龄、成熟程度及个体需要等因素制定个体化方案。每日胰岛素的用量在个体之间差别很大,且随着时间的推移而发生变化。因此,需要不断更新评价。从预防慢性并发症的角度,希望血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)控制得尽可能正常,但在儿童和青少年患者中很难实现,尤其是6岁以下的小儿,由于拮抗调节系统的不成熟及缺乏对低血糖的认知和反应能力,常会发生无意识低血糖,使他们发生低血糖及其后遗症的风险更高。如目标HbA1c设定太低会增加低血糖危险,而设定太高会增加远期微血管并发症发生率。如HbA1c持续>9.5%,则发生酮症酸中毒及远期并发症的危险大大增加。

胰岛素泵使用短效或速效胰岛素,其给药方式模拟胰岛素分泌的生理模式,胰岛素的释放分为基础量和大剂量两种形式。基础量在24小时内持续给药,在餐前给予大剂量。基础率可在1日内不同时间段任意设定变更,但临床一般很少有每日超过5~6次。基础率的可变性使得胰岛素泵能更好地控制夜间血糖的波动。在青少年和成人,上半夜用量下调,以防止低血糖;而下半夜量需增加,用以克服黎明现象。在年幼儿童则相反,这可能与夜间生长激素的分泌高峰有关。初始胰岛素每日用量计算同其他给药方式。基础量一般为每日胰岛素用量的50%,青春期前儿童需在晚9点至晨3点间调高基础率,而在晨3点至6点间调低基础率。例如每日总胰岛素用量为30U,则15U作为基础量24小时给予,即约为0.6U/h。在前一时间段调整剂量为0.7U/h,而在后一时间段可下调至0.5U/h。在实际应用过程中还需根据患者具体情况调整。餐前胰岛素用量可依据血糖水平、进食情况以及预计餐后的运动量而定。

胰岛素泵因其给药方式方便灵活,可根据情况随时调整,近年来在临床应用逐渐增加。一些大样本的研究显示,CSⅡ与MDI治疗虽均可将HbA1c控制在理想的范围,但CSⅡ在降低HbA1c水平和夜间严重低血糖的发生率上均优于MDI,且不增加酮症酸中毒的发生。

影响因素

主要有:①年龄:婴幼儿剂量宜偏小,<2岁者一般为每日<0.5U/kg。随年龄增大,需要量逐渐增大,2~10岁(或12岁)为0.7~1.0U/kg;青春期快速生长前>1U/kg;青春期代谢稳定后注意适当减量;②病程和病情:轻症早期每日0.2~0.5U/kg。随着病程延长,残存β细胞功能进一步衰竭,血浆C肽呈进行性降低,5年以上病程者,C肽值常测不出,胰岛素需要量加大,可达每日1.5~2.0U/kg。对那些病程虽长,而血C肽值不低,仍残存β细胞功能者,则胰岛素用量不宜过度加大,应根据血糖和血C肽值灵活掌握。酮症酸中毒恢复期约每日1.5U/kg或更高。随着临床症状的改善,酮体消失,尿糖转阴,进入缓解期,胰岛素用量可逐渐减少。若减至<0.1U/kg仍有低血糖,则需停药。缓解期结束后胰岛素需要量又应加大;③应激因素:感染、手术或其他应激状态下,胰岛素用量增加。

儿童T2DM治疗具有特殊性

到目前为止,美国FDA批准用于儿童糖尿病的口服降糖药物有两种——双胍类和胰岛素。北美洲的一项临床试验证实,青少年T2DM患者中48%应用胰岛素治疗,44%使用口服降糖药物,后者包括二甲双胍(71%)、磺脲类(46%)、噻唑烷二酮类(9%)和格列奈类(6%)。另外,胰岛素和口服降糖药的联合应用更能很好地控制血糖,最常用的方案是白天使用口服降糖药,睡前注射中效胰岛素。除胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类)不能用于儿童T1DM外,其他口服降糖药物可作为T1DM的辅助治疗。儿童青少年肥胖和T2DM已成为全世界共同关注的公众健康问题。儿童T2DM的治疗给专科医生带来巨大挑战。其治疗不同于T1DM。治疗的总体目标是控制体重,增加运动能力,维持血糖和HbA1c在正常状态,控制合并症包括高血压、血脂异常、肾病及肝脂肪变性,减少慢性并发症的发生。

口服药物治疗

儿童T2DM的治疗首先需要患者改变生活方式和饮食习惯,在此基础上加以药物治疗。药物治疗的目的是改善胰岛素抵抗,增加胰岛素分泌或减少餐后葡萄糖吸收。首选药物为二甲双胍,其也是目前唯一推荐用于儿童青少年T2DM治疗的口服药物。二甲双胍作用于肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素受体,尤其是肝脏,减少肝糖异生,增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用。长期应用可降低HbA1c1%~2%,而且可减轻体重,改善多囊卵巢综合征(PCOS)患者的排卵异常。一般初始剂量为500mg/d,分2次给药,逐渐加大至1000mg/d,进餐时服用。二甲双胍的肠道不良反应较为常见,主要有短暂的腹痛、腹泻和恶心。一般数周后症状自然缓解,大部分患者能够耐受。对于反应较大者,可初始给予250mg/d,再逐渐加量。乳酸酸中毒极为罕见。二甲双胍禁用于有肾功能损害、肝脏疾病及心肺功能异常者,当有胃肠道疾病时需短暂停用。

胰岛素治疗

当二甲双胍单药使用不能良好控制血糖,空腹血糖大于250mg/ml(13.9mmol/L)时,或并发酮症时需予以胰岛素治疗,控制高血糖的效果明显提高。虽然T2DM患者存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗,胰岛素治疗还是相当敏感的。部分患者只需每日早晚2次中效胰岛素或1次长效胰岛素即能控制血糖,亦可在3餐前给予短效或速效胰岛素治疗,剂量根据血糖情况调节。胰岛素应用同时仍需继续服用二甲双胍以改善胰岛素敏感性。

应激状态时(劳累、情绪及天气变化),胰岛素需加量10%~15%或更多;呕吐或其他原因不能进食时,只用平日量的1/2。胰岛素使用过程中的注意事项及副作用同成人。(欧阳俊 崔蓉蓉)

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