儿童糖尿病的治疗总结

治疗目的:降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能像正常儿童一样生活、健康成长。

药物治疗

胰岛素治疗

1)1型糖尿病:一经确诊需终生依赖外源性胰岛素替代治疗,在糖尿病计划饮食的基础上合理应用。由于患儿胰岛残余β细胞的功能不同,要注意胰岛素治疗的个体化。同时进行适当的体育锻炼,心理治疗及糖尿病教育与监测,需家长与患儿积极参与配合,以使糖尿病的综合治疗达到预期目的。

2)2型糖尿病:Weir等提出T2DM自然病程中胰岛β细胞功能分为5期:第1期为正常代偿期;第2期为稳定代偿期;第3期为轻度失代偿期;第4期为中度失代偿期;第5期为严重失代偿期。根据不同病程及胰岛β细胞功能状况可分别采取短期胰岛素强化治疗、胰岛素补充治疗及胰岛素替代治疗。短期胰岛素强化治疗主要针对新诊断2型糖尿病患者,目的是消除葡萄糖毒性,使β细胞得到休息,胰岛素分泌第一时相功能得以恢复,使患者获得较长时间无需药物治疗的血糖稳定期。有学者观察22例新诊断的T2DM患者,接受胰岛素治疗2周,治疗前后静脉OGTT结果比较,患者β细胞的第一时相胰岛素分泌明显改善,多数患者仅靠饮食控制和运动,维持良好血糖控制至少1年以上。当β细胞功能减退至口服降糖药物不能有效刺激其分泌正常量胰岛素时,应使用胰岛素补充治疗。对胰岛β细胞残余功能很差的患者需胰岛素替代治疗。

3)常用胰岛素剂型和作用时间见表下表

常用胰岛素剂型和作用时间

常用胰岛素剂型和作用时间

 

4)胰岛素的治疗方案:目前还没有一种胰岛素注射方案能满意地模仿正常生理状况。理想的胰岛素治疗方案应能最大程度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌,即提供充足的胰岛素,覆盖24小时的基础需要,并给予较大剂量胰岛素以尽量与进餐后引起的血糖变化相匹配。总之,正确的胰岛素剂量就是维持个体最佳血糖控制所需要的剂量。

剂量:开始一般按0. 5~1. 0U/(kg·d)给予。年龄小用量偏小,0. 25~0. 5U/(kg·d)。处于青春发育期患者用量偏大0. 6~1. 0U/(kg·d)。

剂量分配:以常规胰岛素(RI)为例,将全天总量分3次于餐前20~30分钟皮下注射。根据患儿病情,剂量分配可按如下三种方案选择即:①三餐前剂量相等;②早餐前用量偏大,午餐及晚餐前用量相等;③早餐前>晚餐前>午餐前;必要时睡前可增加一次,其剂量最小。

短、中效胰岛素混合治疗:

  1. 一日2次:短、中效的比例一般为1∶2或1∶3分两次于早餐及晚餐前注射。早餐前2/3量,晚餐前1/3量。
  2. 一日3次:早餐前短、中效胰岛素混合应用,晚餐前使用短效胰岛素,睡前应用中效胰岛素。
  3. 一日4次:每餐前注射短效胰岛素,睡前应用中效胰岛素。
  4. 一日5~6次:每餐前注射短效胰岛素,根据患者情况,中效胰岛素分2~3次注射。

新型胰岛素:“速效人胰岛素类似物”和“长效人胰岛素类似物”已用于儿科临床。速效人胰岛素类似物的特点是:起效快、达峰快、药效维持时间短、发生低血糖的危险性较小。长效人胰岛素类似物的特点是:药物吸收稳定,无明显的血药高峰出现,药效能够平稳维持24小时,很少引起低血糖反应。只需每日注射1次就能很好地模仿正常个体生理性基础胰岛素的分泌。目前认为每日1次“长效人胰岛素类似物”与三餐前用“速效人胰岛素类似物”联合应用的强化治疗方案是最符合胰岛素生理性分泌模式的治疗方案。

剂量调整:根据三餐前、餐后2小时和夜间血糖指标进行调整:

  1. 早餐前高血糖:增加晚餐前或睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物;
  2. 早餐后高血糖:增加早餐前短效或速效胰岛素;
  3. 晚餐前高血糖:增加早餐前中效胰岛素或午餐前短效或速效胰岛素;
  4. 晚餐后高血糖:增加晚餐前短效或速效胰岛素。

根据段、次尿糖定性指标来进行调整:

  1. 早餐前用量:参照前几日7am~11am段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;
  2. 午餐前用量:参照11am~5pm段尿及晚餐前次尿尿糖;
  3. 晚餐前用量:参照5pm~10pm段尿及睡前次尿尿糖;
  4. 睡前用量:参照10pm~7am段尿及早餐前次尿尿糖情况进行调整。

胰岛素泵的应用:1993年美国DCCT报告中指出胰岛素泵持续皮下注射胰岛素是1型糖尿病强化治疗措施之一。我们的具体方法是:

  1. 将胰岛素全天总量按1∶1分为基础量和餐前量两部分;
  2. 将24小时分为两个时段即:日间(7am~9pm);夜间(9pm~7am);
  3. 日夜间基础量按2∶1比例分配;
  4. 每次餐前量按3餐平均分配;需根据血糖监测结果进行适当调整。

一项胰岛素泵治疗的荟萃分析研究显示:胰岛素泵治疗可以使血糖控制得到改善,血糖下降1%,HbA1c下降0. 51%,胰岛素用量减少14%,低血糖明显减少。可作为儿童、青少年糖尿病的常规治疗方法之一。

1型糖尿病缓解期胰岛素治疗:此时期胰岛素用量可能仅为2~4U/d,甚至更少,但一般不主张完全停药。

二甲双胍

最新的2型糖尿病治疗方案是T2DM一旦确诊,即在生活方式干预的同时接受二甲双胍治疗。生活方式干预,包括饮食指导及运动治疗,鼓励家庭所有成员养成健康生活方式十分重要。

美国ADA已批准二甲双胍用于10岁以上儿童T2DM患者。二甲双胍可以改善机体对胰岛素的敏感性;使细胞胰岛素受体数目增加并增加受体酪氨酸激酶活性;增加基础状态下糖的无氧酵解,抑制肠道内葡萄糖的吸收,减少肝糖输出;促进葡萄糖转运子向细胞膜转位,增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的吸收;不增加体重,不刺激胰岛素分泌,少有低血糖危险,并使TG、LDL-C下降。一组随机、双盲、多国、多中心试验,入选82例,年龄10~17岁,随机分为二甲双胍治疗组(42例)和安慰剂组(40例),两组年龄、男女比例及BMI相当,治疗8周。结果显示,二甲双胍组空腹血糖下降至9. 2mmol/L,HbA1c为8. 3%;安慰剂组空腹血糖为11. 0mmol/L,HbA1c9. 0%。两组差别有显著性,说明二甲双胍治疗儿童、青少年T2DM是安全有效的。一般剂量:0. 25~0. 5g/次,每日三次,肝、肾功能异常者禁用,常见胃肠功能紊乱。

饮食治疗

1型糖尿病

一、治疗原则:①计划饮食,控制总热量,保证儿童正常生长发育的需要。②平衡膳食保证足够营养,避免高糖、高脂食物,多选择高纤维素食物,烹调以清淡为主。③定时定量进餐,最好3餐3点心。应用胰岛素治疗时需注意:进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

二、总热量:全天热量供给为[ 1000+年龄× (70~100)]×4. 184kJ;依下述原则,根据每个患者的具体情况灵活掌握,做到计划饮食个体化。①年龄小热量偏高。②胖瘦程度,体重瘦小的患儿热量偏高。③活动量大小,活动量大的热量偏高些。④参考平日的饮食习惯及食量大小。⑤青春期女孩供给较低的热量。

三、热量分配:全天热量分为3餐3点心;一般三餐分配比例分别为1/5,2/5,2/5。每餐预留15~20g左右的食品,作为餐后点心。

四、营养素的供给与分配:碳水化合物占全天总热量的55%~60%,应选择血糖生成指数低的食品。脂肪占25%~30%,每日脂肪入量不能超过全日总热量的30%,以不饱和脂肪酸为主,每日胆固醇入量不超过300mg。蛋白质为10%~15%,随年龄增长而减少,婴儿2g/(kg·d);10 岁1g/(kg·d);青春晚期0. 8~0. 9g/(kg·d)。注意选择、保证优质蛋白的摄入。

五、保证维生素、微量元素和膳食纤维的摄入:水果、蔬菜多样化;>2岁纤维素入量可按年龄+5g/d计算。应避免盐摄入过多,建议每日氯化钠摄入量以3~6g为宜。

六、不适宜糖尿病患儿食用的食品:第1类为高脂肪食品,如:肥肉、油炸食品。第2类为高糖食品,如糖果、含糖的饮料、含糖高的水果。第3类是纯淀粉食品,如粉丝、粉条、凉粉等。这些食品最好不吃或少吃。而蔬菜中的黄瓜、西红柿、芹菜等所含热量很少,基本上可以不限制数量。正确对待“无糖食品”,“无糖食品”虽不含糖,但既是食品就有一定的热量,食用后也应减去相应主食。

2型糖尿病

儿童T2DM患者多伴有肥胖和脂代谢紊乱,其饮食治疗的目的是降低体重,减少胰岛素抵抗,延缓胰岛β细胞功能的衰竭,维持血糖在正常水平。应严格控制热量的摄入,改变生活方式,根据具体情况每天饮食摄入热量减少500~1000kcal,脂肪摄入小于总热量的30%。建议患者减轻体重达到干预前体重的10%。其他饮食治疗原则与T1DM相同。

运动治疗

运动疗法是治疗糖尿病的重要手段之一。对儿童1型和2型糖尿病患者同样适用。对糖尿病的病情控制有很好的促进作用。对2型糖尿病儿童的治疗更具有重要意义。

一、运动的益处:①提高周围组织对胰岛素的敏感性。②降低血糖、血脂和血液黏稠度。③增强体质,改善心、肺功能。④有利于糖尿病慢性并发症的预防和控制。⑤给患儿带来自信心、增加生活乐趣。

二、适应证:儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动如跑步、跳高、跳远、广播体操、游泳等。糖尿病控制良好的患者应鼓励其参加业余运动队。一般2型糖尿病一旦诊断即应开始制订有规律的运动方案。

三、运动处方制订原则:①遵循个体化和循序渐进的原则。“持之以恒,量力而行”才能获得良好的效果。②运动强度要适当,应根据运动中和运动后有无不良反应来决定,注意安全。③运动时间:一般每日安排1次或每周4~5次,每次30~60分钟为宜。原则上应在餐后半小时后进行,以防出现低血糖。④1型糖尿病患者更应注意定时定量运动,与定时定量注射胰岛素和定时定量进餐同样重要,坚持“三定”原则,才能收到良好的治疗效果。

四、注意事项:运动时应注意选择合适的服装和鞋袜,运动后注意清洁卫生。应用胰岛素治疗的糖尿病患者宜将胰岛素改为腹壁皮下注射,以免运动时吸收过快,而易发生低血糖。运动后易出现低血糖者可于运动前有计划地加用少量食品,或适当减少胰岛素用量。

心理治疗

是糖尿病患儿综合治疗的一部分。北京儿童医院的一项调查发现,205例T1DM患儿中存在心理异常者41人,检出率为20. 0%,明显高于健康对照组(619人,其检出率仅为8. 2%)。行为问题的表现除了疾病早期的适应性障碍以外,社交退缩、交往不良,抑郁和焦虑是主要的心理障碍表现。调查资料说明1型糖尿病儿童、青少年是发生行为问题的高危人群,需要给予足够的重视。而这些心理问题又会影响糖尿病的代谢控制,从而形成一个恶性循环。但是要想打破这个恶性循环,仅凭药物是远远不够的,还必须与积极、有效的心理干预及社会支持相结合。呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能像正常儿童一样健康成长。

糖尿病管理与监测指标

糖尿病的管理与控制是一个复杂的系统工程,需要一个包括专业医生、护士、营养及心理专家在内的团队,进行反复的糖尿病教育,把糖尿病的知识和技能教给糖尿病患儿及其家长,使他们认识到各项监测指标对糖尿病代谢控制的重要性,能够自觉地按要求进行监测。

血糖监测

DCCT试验指出:恰当的血糖控制只能通过频繁和精确的监测才能达到。血糖监测可以准确了解即时血糖和每日血糖控制水平,及时发现低血糖或高血糖,便于及时处理。有利于总体评价药物、进餐、运动对血糖的影响,并具有教育价值。急性期采用微量血糖仪每天监测餐前、餐后2小时及睡前血糖7次,必要时夜间也需监测血糖。病情稳定后每天监测2~4次。

动态血糖监测(CGMS)作为一种新的血糖监测手段已应用于儿科临床,它通过提供全天血糖的动态变化,不仅能更好地评价糖尿病的代谢控制及临床治疗情况,尤其是可监测到无症状的低血糖和高血糖,并可以了解血糖异常波动的持续时间,弥补了指尖血糖监测和糖化血红蛋白测定的局限性。同时CGMS结果对患儿及其家长具有教育意义,能够增加他们配合治疗的主动性。

段、次尿糖、尿酮体及24小时尿糖测定

需注意尿糖监测的局限性,尿糖与血糖相关性不稳定,对探查低血糖不利,不能反映血糖由低向高的变化过程,发现高血糖滞后。

  1. 段、次尿的划分:以三餐及睡眠来划分四段尿,代表一段时间内的平均血糖水平。次尿代表注射胰岛素前半小时的血糖水平。
  2. 段、次尿糖的意义:帮助了解胰岛素治疗后病情控制的情况。当病情好转时,首先是各段尿量减少;其次是次尿尿糖减少;最后是段尿尿糖减少。
  3. 24小时尿糖定量:可了解尿糖具体减少情况。病情平稳后可2~3个月测定1次。还可进行四段尿尿糖定量测定,根据各段尿糖多少,有的放矢地调整胰岛素用量。
  4. 尿酮体:酮体包括β-羟丁酸(78%),乙酰乙酸(20%),丙酮(2%)。但尿酮只能检测乙酰乙酸和丙酮,反映几小时前的血酮水平。微量血酮体(β-羟丁酸)测定,对DKA的诊断和治疗监测更直接、及时。

糖基化血红蛋白

是葡萄糖在血液中与血红蛋白的非酶性结合产物,反映近期2~3个月内血糖的平均水平,是监测糖尿病患者日常疾病控制情况的良好指标,正常值为≤6%。应2~3个月监测1次,一年至少4次,控制目标为≤7. 6%。

果糖胺:测量血清蛋白糖基化情况,反映过去3~4周的血糖,可比糖化血红蛋白评价更短时期内的血糖控制情况,适用于需要短期评价血糖控制情况的患者。

其他检查

对病程5年以上的1型糖尿病患者和青春期患者要常规定期监测血压、血脂。对伴肥胖的2型糖尿病患者的血压、血脂监测频率应适当增加。每年检查眼底、尿微量白蛋白及自主神经病变,以早期发现、治疗糖尿病的慢性合并症。每年监测1次甲状腺功能,包括T3、T4、TSH和甲状腺抗体及其他自身免疫抗体的监测。

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