老年人糖尿病慢性并发症多且严重

随着老年人的年龄增加易患多种疾病,再加上老年糖尿病患者因病程长、诊断和治疗延误等原因,常伴有多种慢性并发症或合并症,其发生率有的可高达40%,且并发症的严重程度、致残率、致死率在老年患者中更高。如心血管疾病的发生率及其与之有关的死亡率是无糖尿病老年人的2倍。其中心、脑血管并发症是老年糖尿病患者的主要致死原因。

老年糖尿病与心脏疾病

老年糖尿病患者发生冠心病患病率高,在IGT阶段即可见冠心病比正常糖耐量者增多,症状往往不典型,无痛性心肌梗死较多见。冠状动脉管腔狭窄严重,受累血管多,病变较弥漫,故需警惕。老年糖尿病合并冠心病的预后较差,糖尿病合并冠心病患者的预期寿命为同龄人的2/3,糖尿病患者心肌梗死后的心衰发生率较非糖尿病患者高2倍,糖尿病患者CABG、PTCA的5年死亡率增加(分别为19%和35%),糖尿病患者心肌梗死死亡率比无糖尿病患者增加6倍。

老年糖尿病患者较易发生心肌病变。Ruble等于1972年首先提出糖尿病心肌病变的概念。我国学者在这方面做了大量的临床和基础研究工作。钟学礼、朱禧星等曾报告2型糖尿病患者及链佐星糖尿病大鼠的心肌病。胡旭东等报告了三例老年2型糖尿病患者(60~71岁)具有心绞痛及不同程度的左心功能不全,经冠状动脉造影及心内膜心肌活检证实为糖尿病心肌病。王瑞萍等总结1984~1993年有尸检资料的老年2型糖尿病患者51例,其中有一例83岁患2型糖尿病32年的患者,69岁时开始有持久性心房纤颤、心衰,尸检病理诊断:糖尿病心肌病。2007年卫生部北京医院病理科总结了经病理证实的40例老年糖尿病心肌病变的病理组织学特点:

  1. 微小心肌细胞坏死广泛分布于全层心肌,但以心内膜下心肌较多见;
  2. 全层心肌微小心肌间纤维瘢痕灶形成;
  3. 心肌间微小血管壁明显增厚,可见到纤维化及玻璃样变性,血管腔狭窄,血管壁厚度与血管直径比例增高。

老年糖尿病患者发生心肌病变的发病机制还不是十分清楚,可能有以下几方面:

  1. 由于长期的高血糖引起心肌组织和浆膜GLUT -1和GLUT -4的mRNA表达下降导致心肌代谢减低以及心肌的糖基化,能量供应减少;
  2. 血脂代谢异常对心肌细胞的脂毒性损害;
  3. 微循环障碍导致心肌缺血、缺氧;
  4. 炎症反应,炎性介质数量增加对心肌细胞的损害;
  5. 自主神经病变产生心肌营养障碍;
  6. 心肌纤维肥大;
  7. 心肌间微小动脉瘤形成。

老年糖尿病心肌病变的诊断目前尚无确切的统一临床诊断标准,当患者出现类似冠心病方面的症状,而又没有发现冠状动脉病变的相关证据,冠状动脉造影又未发现异常时,可考虑做心肌活检加以证实。诊断糖尿病性心肌病变时,要注意与高血压心肌病变及心肌梗死的病理学鉴别诊断。

老年糖尿病与肾脏病变

老年糖尿病患者的肾糖阈升高,易发生泌尿系感染,糖尿病性肾病对患者的危害性大。

老年2型糖尿病患者由于长期高血糖、肾动脉硬化等因素,可导致总的肾小球滤过率下降,使肾糖阈值升高。故在诊断和治疗过程中,不应完全依靠尿糖的监测来诊断和了解病情控制得如何,而应以测定空腹或(和)餐后2小时血糖、HbA1c、或动态血糖连续监测等作为代谢控制良好与否的依据。

老年糖尿病患者由于尿路不畅、尿潴留、高血糖等原因,易发生泌尿系感染,应重视其防治,以免长期得不到及时治疗而影响肾脏功能。

姬平、牟善初等报告了老年2型糖尿病肾病特点:①病程越长者肾病患病率越高;②血糖越高者糖尿病肾病发病率越高;③老年2型糖尿病伴高血压者其肾脏损伤出现更早,故控制高血糖的同时控制高血压是防治糖尿病肾病的重要环节。糖尿病肾脏病变尤其是早期病变治疗的首选药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs),该类药物除了降低高血压外,尚有延缓早期糖尿病肾病的进展过程。

老年糖尿病与眼病

老年糖尿病患者易并发眼睛的视网膜病变、黄斑病变及眼肌麻痹并发症或合并症。

糖尿病性视网膜病变与血糖控制程度呈正相关。DCCT对1型糖尿病患者及Kumamoto和UKPDS对2型糖尿病患者进行研究的结果显示,HbA1c分别下降2%、2%和1%,发生视网膜病变的风险分别降低63%、69%和17%~21%。卫生部北京医院张尧贞总结了100例老年2型糖尿病患者视网膜病变与血糖的关系,结果显示:如果是60岁以后发病并且代谢控制良好者,则其糖尿病性视网膜病变并不重;但在60岁以前发病并且在长期使用胰岛素治疗的患者,仍有因增殖性视网膜病变而失明者。

老年糖尿病患者易发生眼底黄斑病变。英、美等国家的文献报告,认为2型糖尿病发生眼底黄斑病变多于增殖性视网膜病变。韩素义等对60例老年2型糖尿病患者眼底进行了荧光血管造影检查,发现糖尿病性黄斑病变是影响老年2型糖尿病患者视力的常见并发症。

眼肌麻痹在老年2型糖尿病患者中并不罕见,多累及动眼神经及展神经。微血管病变、神经病变及血液流变学改变等是眼肌麻痹共同的促发危险因素,而针对高血糖、高血脂、高血凝状态等的治疗,有望在2个月左右使眼肌麻痹得以恢复。

糖尿病足是老年糖尿病患者严重的慢性并发症

它可由于下肢大、小血管病变导致血液供应及其营养障碍,神经病变产生感觉减退,再有任何皮肤感染即可导致感染部位难以治愈,以至于感染病灶扩大,最后形成糖尿病足。预后较差,有的患者甚至需要截肢。因此,老年糖尿病患者必须很好地保护自己的双足,经常检查足部的皮肤是否有破溃、感染;每天洗脚后用柔软的布将皮肤擦洗干净,必要时涂上一些油膏以保护皮肤;平日穿柔软的鞋袜等措施以预防足部感染。若足部皮肤发生任何异常,要及时看医生。

呼吸道感染、肺炎、肺结核

老年2型糖尿病患者在代谢控制不佳时,免疫功能下降,特别是细胞免疫功能下降,易于发生呼吸道感染,如发展成肺炎应视为重症。老年人应用抗生素不当者,真菌性肺炎不可忽视。老年2型糖尿病患者如果患肺结核,则以结核的炎症型表现为主,在治疗结核病的同时,将血糖控制良好非常重要,否则结核病也难以得到治愈。

胃肠动力学表现

老年2型糖尿病患者尤其在病程较长及病情控制不良的情况下,可能由于自主神经病变而出现胃排空缓慢,小肠、大肠蠕动缓慢,便秘,重症者也可有腹泻。胆囊及胆道收缩能力下降,患胆结石症者多于非糖尿病者。肝脂肪浸润也很常见。胃肠道的这些变化,将影响到患者的食欲、血糖控制,最后可产生精神上的抑郁、多虑等症状。

精神或心理方面表现

若老年糖尿病患者表现出忧虑、抑郁、消沉、悲观、失望等精神症状时,可能与胰岛素缺乏有关。在对症治疗无效时,给予小剂量胰岛素治疗,一些患者上述症状可有所改善。如果是这样,则此项治疗应继续下去,以期巩固。当然,患者还应进行自我心理情绪的调节,胸怀要开阔,情绪要稳定,遇事不急躁,正确处理各种烦心的事物。

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