DKA与饥饿性酮症及酒精性酮症鉴别
糖尿病酮症酸中毒（DKA）应与饥饿性酮症和酒精性酮症酸中毒鉴别，鉴别的要点是饥饿性酮症或酒精性酮症时，血糖不升高。饥饿性酮症者有进食少的病史，虽有酮症酸中毒，但无糖尿病史，血糖不高和尿糖阴性是其特征。酒精性酮症酸中毒有饮酒史，但无糖尿病病史，血糖不高，尿糖阴性，易于鉴别。妊娠合并DKA时的血糖水平不一，多数明显升高，少数患者的血糖稍微升高、正常甚至在发生DKA之前有过低血糖病史。鉴别的要点是血酮体（β-羟丁酸）测定。
DKA与其他病症的鉴别
DKA患者昏迷只占少数，此时应与低血糖昏迷、高渗性高血糖状态及乳酸性酸中毒等相鉴别（下表）。
糖尿病并发昏迷的鉴别
高渗性高血糖状态
以血糖和血渗透压明显升高及中枢神经系统受损为特征。DKA和高渗性高血糖状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）是高血糖危象（hyperglycemic crises）的两种不同表现。HHS的特点有：①血糖和血浆渗透压明显高于DKA的患者；②血酮体阴性或仅轻度升高；③临床上中枢神经系统受损症状比DKA的患者明显，故不难鉴别，应当注意的是DKA可与高渗性昏迷合并存在（如高钠性高渗性昏迷）。此种情况时，血钠升高特别明显。
乳酸性酸中毒
一般发生在服用大量苯乙双胍或饮酒后。糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis，DLA）患者多有服用大量苯乙双胍（降糖灵）病史，有的患者在休克、缺氧、饮酒或感染等情况下，原有慢性肝病、肾病和心衰史者更易发生。本病的临床表现常被各种原发病所掩盖。休克时，可见患者呼吸深大而快，但无酮味，皮肤潮红。实验室检查示血乳酸＞5mmol/L，pH＜7.35或阴离子隙＞18mmol/L，乳酸/丙酮酸（L/P）＞3.0。血清渗透压隙（osmole gap）升高提示急性酒精中毒或其他有毒渗透性物质中毒可能。
低血糖昏迷
患者有胰岛素、磺脲类药物使用过量或饮酒病史及Whipple三联症表现，即空腹和运动促使低血糖症发作、发作时血浆葡萄糖低于2.8mmol/L和供糖后低血糖症状迅速缓解。患者亦无酸中毒和失水表现。低血糖症反复发作或持续时间较长时，中枢神经系统的神经元出现变性与坏死，可伴脑水肿、弥漫性出血或节段性脱髓鞘；肝脏和肌肉中的糖原耗竭。低血糖症纠正后，交感神经兴奋症状随血糖正常而很快消失，脑功能障碍症状则在数小时内逐渐消失。但如低血糖症较重，则需要数天或更长时间才能恢复；严重而持久的低血糖昏迷（＞6小时）可导致永久性脑功能障碍或死亡。
水杨酸盐中毒伴肾损害
老年人常因心血管疾病及其他疾病长期服用阿司匹林类解热止痛药，有的患者可发生慢性中毒（用量不一定很大）。主要原因可能是老年人对此类药物的代谢清除作用明显下降，或伴有肾功能不全时，其慢性蓄积程度急剧增加，后者又可导致水杨酸盐性肾损害。其临床表现可类似于DKA，测定血浆药物浓度有助于诊断。治疗同DKA，活性炭可吸附胃肠道内未吸收的残存药物，严重患者或急性中毒可考虑血液透析。
腹部急性并发症
腹痛可见于1/3～1/2的DKA患者，慢性酒精中毒和麻醉药物成瘾为DKA腹痛的高危因素。DKA患者出现急性腹痛可能有多种原因，必须认真鉴别。
- DKA所致的腹痛：腹痛较轻，位置不定，伴或不伴恶心、呕吐和腹泻，此可能是DKA本身（尤其是酸中毒）的一种表现，血常规检查和粪便常规检查无特殊发现，并随着DKA的缓解而消失。
- 腹部急性疾病：如急性阑尾炎、急性胰腺炎（尤其多见于高甘油三酯血症患者）、腹膜炎、肠梗阻、功能性/器质性肠套叠（functional/organic intussusception）、弧菌性胃肠炎（Vibrio gastroenteritis）和坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）等；值得注意的是，DKA合并急腹症时，后者的临床表现往往很不典型，因此对任何可疑对象均需要进行必要的实验室检查（如超声、胰淀粉酶和脂肪酶等），早期确立诊断。
DKA伴脑卒中
老年或原有高血压的糖尿病患者可因DKA而诱发脑血管意外，如果患者的酸中毒、失水与神志改变不成比例，或酸中毒已经基本纠正而神志无改善，尤其是出现神经定位体征时，要想到脑卒中可能。可有失语、神志改变和肢体瘫痪等体征，伴脑萎缩可表现智力下降、记忆力差和反应迟钝等。病史、定位检查及脑脊液检查有助于鉴别。CT和MRI有重要鉴别意义。
大约10%的DKA患者合并有DKA相关性脑卒中（DKA-associated stroke），除了最常见的脑水肿（cerebral edema，DKA-CE）外，还包括动脉出血性脑梗死（hemorrhage brain infarction）和缺血性脑梗死（ischemic brain infarction）。同时，DKA因炎症和凝血机制障碍可合并弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。在目前报道的病例中，DKA相关性脑卒中的主要表现形式有动脉缺血性脑卒中（arterial ischemic stroke）、脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis）和出血性脑卒中（hemorrhagic stroke）；临床鉴别均较困难，出凝血指标检查可提供诊断线索，影像检查以MRI为首选，其敏感性近100%。CT诊断的主要缺点是对脑水肿不敏感。
