首先要诊断正确,不要把内科并发症误作为急腹症手术。糖尿病患者的自主神经病变使胃肠蠕动减少,张力降低,上腹部饱胀或疼痛,可能呕吐隔夜食物,容易误诊为胃扩张或幽门狭窄。酮症酸中毒早期常有上腹不适、恶心、呕吐,可能伴有上腹部腹肌紧张。血糖升高、血液浓缩会使白细胞计数增高,容易误诊为阑尾炎或胃穿孔。低血钾的肠麻痹也常见于糖尿病患者,需要与机械性肠梗阻相鉴别。另一方面,糖尿病患者患急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症时,又可以没有严重的腹痛或腹肌紧张等体征,容易漏诊。糖代谢紊乱尚不明显的人,因外科性疾病会加重糖代谢异常,转化为临床糖尿病,甚至酮症酸中毒,但外科病的情况掩盖了“三多一少”的糖尿病典型症状。因此,凡是患多发性皮肤疖肿、痈、慢性下肢溃疡或坏疽的患者,以及需进行大中型手术的患者,都应了解其有无糖尿病病史及其控制情况,常规应该做血糖和尿糖检验。

约有50%左右的糖尿病患者在术前已明确诊断患有糖尿病,但还有相当一部分患者术前未明确诊断为糖尿病,因此对所有行外科手术的患者需要常规检测血糖、尿糖,对疑有糖耐量异常的患者还需要做口服糖耐量试验。如空腹血糖超过7. 0mmol/L(126mg/dl),和(或)餐后2小时血糖超过11. 1mmol/L(200mg/dl)即应考虑诊断为糖尿病,需要回顾既往的血、尿糖及糖化血红蛋白的记录。餐后2小时血糖波动在7. 8~11. 1mmol/L (140~200mg/dl)为糖耐量减低,手术中及手术后应警惕血糖变化。

拟行大中型手术的患者术前还应该检查尿酮体、血pH、血电解质、血尿素氮、血肌酐、肝功能、血常规、糖化血红蛋白、眼底、心电图、胸片等,对糖尿病患者的病情进行全面评估。通过术前的检查,需要确定有无糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变和并发症,有无冠心病、高血压、脑血管疾病、皮肤及深部的感染等伴发症;需要确定是否有肥胖、吸烟、饮酒史,是否有滥用药物的习惯及药物的相互作用,是否有水电解质紊乱等。术前全面的检查为术中及术后的处理,提供了重要的依据。

确定糖尿病类型也是很重要的,因为1型糖尿病患者为胰岛素绝对分泌不足,需要调整胰岛素剂量;而2型糖尿病患者为胰岛素抵抗或胰岛素相对分泌不足,需调整口服降糖药或胰岛素,必要时开始使用胰岛素治疗。1型糖尿病患者原使用长效胰岛素改用短效胰岛素,采用一天多次的注射方法,手术当日早晨皮下注射的胰岛素剂量减为原来全天量的1/3~1/2。2型糖尿病患者出现下列情况可采用与1型糖尿病同样的治疗措施:①使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者;②需要进行较大手术治疗的、采用任何糖尿病治疗模式的2型糖尿病患者;③血糖控制不良的2型糖尿病患者;④需急诊手术的2型糖尿病患者。对于较小手术,有良好血糖控制的2型糖尿病患者可以继续使用口服降糖药。原使用长效口服降糖药的患者,在术前3~7天最好改用短效的口服降糖药,降低在空腹期间发生低血糖的危险。术前双胍类降糖药应暂时停用,因为术后由于手术导致的肾功能不全,将有可能引发乳酸性酸中毒。

糖尿病确诊患者术前继续使用口服降糖药使血糖控制稳定,术前3~7日应停止使用,改为短效胰岛素皮下注射或静脉输注,根据血糖监测情况适当调整胰岛素用量,使血糖控制在6. 7~10. 0mmol/L (120~180mg/dl),尿糖(±~+),血酮体阴性,无代谢性酸中毒表现。一般不使用高渗糖,葡萄糖与胰岛素比例为3~4g∶1U。术前血糖控制良好,可减少水、电解质紊乱,降低感染的发生率,提高伤口的愈合率。

术前的治疗是为了避免手术中血糖低,手术后血糖过高;供给足量葡萄糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗;供给胰岛素以利于葡萄糖的利用,阻止酮症酸中毒的发生;保持适当的血容量和电解质代谢平衡。为使患者安全度过围术期,手术前1周内每天至少摄入糖类物质200~300g,一般不使用高渗糖,葡萄糖与胰岛素比例为3~4g∶1 U,以使其有充分的肝糖原储备,这样对减少手术后的氨基酸损失可以起到保护作用。

另外,术前需积极寻找和控制呼吸道、尿路等处的感染灶,预防性应用广谱抗生素,对于糖尿病肾病患者避免使用影响或损伤肾功能的抗生素。

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