甲状腺手术围术期处理

术前准备必须充分

甲状腺次全切除术的术前准备必须充分以减少并发症的发生。

一、碘剂

主要适用于Graves病,也常用于其他甲状腺次全切除术的术前准备。碘剂抑制甲状腺激素释放和甲状腺内碘的有机化,减少增生甲状腺的血流量,缩小甲状腺体积并使甲状腺组织变得坚实,有利于手术操作。但在使用碘剂前必须用抗甲状腺药物控制甲亢症状,并使血TT3、TT4、FT3和FT4转为正常,用药物一直维持至手术前数日停药。一般首选复方碘液(Lugol液),此液含碘6%和碘化钾10%,每滴溶液(1/15ml)含碘化物8.3mg。3次/天,每次3~5滴(9~15 滴/天),可逐日增加用量至每次15滴,3次/天(45滴/日),并维持至手术日,一般碘剂准备时间为2~3周。

二、β受体阻滞剂

与硫脲类药物合用可缩短药物治疗疗程,与碘剂合用可缩短术前准备时间。在应用硫脲类或咪唑类药物发生中毒性肝炎和粒细胞减少(缺乏)症时,改用β受体阻滞剂作为术前准备可取得较满意疗效。术前应用β受体阻滞剂还有利于手术期间的血压和心率控制。

三、α受体阻滞剂

可部分阻滞TSH对甲状腺的兴奋作用。另外,甲状腺的交感神经末梢释放的去甲肾上腺素和肾上腺素可能作用于甲状腺滤泡细胞,促进T3和T4的合成。故有人主张于术前用利血平或其他α受体阻滞剂控制甲亢症状,但必须在术前2周停药,以免导致麻醉后低血压及休克的发生。

四、麻醉处理

要在甲状腺功能正常或基本正常情况下才能施行手术。老年甲亢患者有心血管并发症时,还要根据心电图和肝功能等对心脏和肝脏功能作出评价。伴有较重心功能不全或肝功能障碍者不宜手术。轻度甲减者对手术和麻醉的耐受性好,一般不必在术前进行甲状腺激素替代治疗。如甲减较重,则必须在术前予以纠正,术中及术后应酌情补充甲状腺激素。亚临床甲减不必接受术前治疗。可根据病情、医疗条件和患者意愿选择。一般不主张用全身麻醉,因在患者清醒状态下易于观察手术并发症和手术效果,但在患者高度紧张,或因外伤和急腹症等而甲亢尚未治疗或控制不佳时,应选用全身麻醉。手术中和手术后必须用静脉给药方法预防甲亢危象的发生。对有气管受压或疑有呼吸道梗阻者宜选用气管内全身麻醉。乙醚和环丙烷等可引起儿茶酚胺释放,应避免使用。甲氧氟烷可抑制交感神经,宜作为首选药物。因甲状腺结节压迫气管,宜行气管内插管,防止术中气管扭曲造成窒息。

防治手术并发症

一、呼吸道梗阻

常由于巨大囊肿或肿瘤直接压迫气管,或各种原因致气管扭转、弯曲和移位等引起。此外,气管软化症亦是术中窒息的重要原因,误伤一侧喉返神经致声带瘫痪也常导致急性窒息。

二、甲亢危象

一旦发生应予积极抢救。

三、气管软化

这是甲状腺肿、甲状腺巨大结节或长期行气管插管的严重并发症。术前往往无任何症状,但当切除肿大的甲状腺后,因气管壁失去支持与牵拉而发生突然塌陷,严重者出现突发性呼吸困难或窒息。如术前已证实有气管软化,应行气管插管,在气管内麻醉下进行手术。术中术后出现的气管软化应先排除出血、喉头水肿和喉返神经损伤后,作气管内紧急插管或气管切开,防止窒息的发生。

四、甲减

甲状腺术后并发甲减的原因很多,其中主要有:①甲状腺全切;②甲状腺大部切除或次全切除;③甲状腺部分切除。对于后两种术式并发甲减的机制目前认为不完全是甲状腺组织切除过多所致。有时切除的甲状腺组织不多,但亦往往发生甲减,这些患者往往存在自身免疫性甲状腺疾病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病并慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。因为这种患者即使不行手术治疗,也常发生自发性甲减。

五、其他并发症

主要有喉返神经损伤、术后伤口出血、喉头水肿和甲状旁腺功能减退等。

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