术前胰腺肿瘤定位

术前可选用胰腺B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉血管造影和经皮肝穿插管胰腺分段取血测定胰岛素、C肽、胰高血糖素、PP和生长抑素等来协助肿瘤的定位。以上检查的定位准确率依次为胰腺分段取血>血管造影>B超>CT。但手术中只能采用高分辨B超进行胰腺内肿瘤探查定位,阳性符合率可达90%。如为神经内分泌-胃肠胰的肽类激素分泌肿瘤,最好用生长抑素受体闪烁扫描定位。胃泌素瘤用手术探查和B超可对绝大部分病例作出定位诊断,但探查有时仍无法确定肿瘤位置,而术中B超对胰岛素瘤的定位有重要帮助。

胰岛素瘤多为良性、单发,一般易于摘除,体部和尾部肿瘤也可行部分胰腺切除术。如为MENⅠ型病例,要行广泛切除术,以防复发。如为胃泌素瘤,约60%可在术中触摸探查找到,如作十二指肠切除,95%~97%的肿瘤可被定位和治愈,加用术中超声检查有助于提高诊断率和定位率。

术前防治低血糖症

术前常规应用糖皮质激素,手术日早晨增加用量,或以醋酸可的松50~100mg肌内注射,继以5%或10%葡萄糖液静脉滴注,维持血糖在稍高于正常水平。术前口服二氮嗪(或苯妥英钠)者,应在术前48小时停药。

术中必须严密监测血糖变化,一般应在术中每10~15分钟监测血糖1次,如血糖降至正常以下,应立即静注50%葡萄糖液40~60ml,不能等待出现低血糖后再作处理。当肿瘤摘除后,可出现一过性高血糖。一般不必进行处理或仅减慢葡萄糖的输入速度。偶尔,可因正常的β细胞反应迟钝,出现严重高血糖,此时可酌情给予少量胰岛素滴注。术中应进行高分辨B超探查,仔细查明有无多发性胰腺肿瘤,有时肿瘤体积细小(直径<5mm),应在B超引导下,逐段触摸与探查,以防遗漏。如摘除肿瘤后,血糖迅速升高,一般代表肿瘤摘除完全,且可排除遗留肿瘤的可能性,但麻醉和手术本身引起的应激反应使肾上腺素、胰高血糖素、GH和糖皮质激素升高,亦可使血糖迅速升高。故在解释结果时,必须排除其他影响因素可能,并结合其他指标综合判断。

另一方面,摘除肿瘤组织后,短期内血糖升高不明显,也不能就此肯定还存在残留肿瘤或遗留有分泌胰岛素的肿瘤。如患者的血浆胰岛素持续升高,加上有肝功能损害,靠肝和肾廓清胰岛素,并使其浓度降至正常需时3~5h,故不能仅用血糖结果来作为判断肿瘤是否完全切除的指标。应用人工胰岛装置持续监测血糖和血浆胰岛素,通过计算机程序,将血糖恒定在110 mg/dl(6.1mmol/L)水平。

术后应持续监测血糖和血胰岛素数日。待血糖和血胰岛素恢复正常后方可停止监测。如系胰腺完全切除患者,术后的永久性糖尿病需用胰岛素治疗。如胰腺的绝大部分被切除,血糖升高,亦需用胰岛素治疗,部分患者经一段时间后,可以恢复胰岛功能。如术后仍发生持续性低血糖,则应复查胰岛素分泌功能和胰腺影像学检查,待肿瘤定位后再次手术。

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