垂体瘤手术的围术期处理

垂体瘤经药物治疗和放射治疗效果不佳或出现视力障碍和颅内高压等情况时应行手术治疗。激素分泌性垂体肿瘤应在术前用药物抑制肿瘤的激素分泌功能,如PRL瘤可用赛庚啶或溴隐亭治疗一段时间,然后再作择期手术。GH瘤患者最好在术前应用生长抑素类似物(如奥曲肽)治疗。颅脑手术者对针刺麻醉效果反应很好,优点多,不良反应少。

预防急性肾上腺皮质功能衰竭

一、估计垂体贮备功能

尤其要防止由于ACTH贮备不足的亚临床型继发性肾上腺皮质功能减退症的漏诊,因为该类患者在手术中易发生急性肾上腺皮质功能危象。确诊后,应在术前、术中和术后补充足量的糖皮质激素和盐皮质激素。

二、呼吸道管理

肢端肥大症患者的全身器官增生肥大,颈部软组织和咽喉部增生可致喉软骨肥厚,加上扁桃体、声门及周围组织的肥厚可致呼吸道狭窄,麻醉时易发生气道梗阻、呼吸困难、喉痉挛甚至窒息,故所有肢端肥大症及巨人症-肢端肥大症患者都必须于术前作常规喉部检查。如估计术中维持呼吸道通畅有困难,应经口或经鼻气管内插管,或在术前先行气管切开。

三、纠正水和电解质平衡紊乱

颅内高压患者常有水、电解质及酸碱平衡紊乱,Cushing综合征患者常伴体内钾和镁的严重缺乏。有时即使血清钾和镁已正常,但体内缺钾缺镁往往仍十分明显,必须尽量于手术前纠正。

四、麻醉前用药

垂体病变患者因颅内高压和垂体功能障碍,并发心衰和糖代谢紊乱等,机体对麻醉剂的耐受性较差,稍少可出现麻醉不佳,而稍多易导致麻醉过深。在麻醉剂的选择方面要尽量满足以下要求:

  1. 不抑制呼吸和循环功能;
  2. 不影响术后清醒;
  3. 无恶心、呕吐、升高颅内压及导致咳嗽等不良反应;
  4. 常规用药(阿托品或东莨菪碱)以减少唾液和气管内分泌物,抑制迷走神经反射;
  5. 术前常规应用地西泮(安定)和镇静剂(已有严重颅内高压或昏迷者慎用)。

预防和处理手术并发症

垂体瘤患者在手术中及手术后早期,其病情可发生突然变化,其中常见的并发症有以下几种。

一、鞍内血肿

肿瘤过大或其他原因可发生术后创面的渗血。血肿大小不一,较小的血肿可自行吸收,一般不考虑手术止血和减压;但有时可反复发生较大血肿或出现明显颅内高压,累及周围组织时应及时手术治疗。

二、颅内高压

术中颅内高压不仅影响手术的施行,而且可随时危及生命,必须立即纠正。常用方法为利尿、脱水、应用肾上腺皮质激素和补充胶体溶液等。必须分析查找原因,排除手术操作不当、呼吸道不畅和缺氧等。颅压及心肺功能监测是预防和成功抢救颅内高压的必备条件。术后亦可发生颅内高压症,处理与一般颅内高压相同。

三、肾上腺皮质功能不全和危象

当患者出现血压下降、直立性低血压和尿少等情况时要立即考虑这一可能。一旦明确诊断或高度疑为本病而来不及证实时,均应按急性肾上腺皮质功能衰竭处理,立即静脉注射50~100mg氢化可的松,继以100~200mg于2~4小时内静脉滴注完毕,24小时总用量400~600mg,以后视病情需要逐渐减量,同时补充足够液体并维持酸碱平衡。

四、尿崩症

术中或术后发生多尿和多饮等表现,一般提示为尿崩症。下丘脑-垂体手术后尿崩症常由于创伤所致,可表现为暂时性、持久性和三期性等多种类型。暂时性尿崩症常于术后1~4天内发生,持续时间2~10天不等。暂时性尿崩症可能与手术创伤、下丘脑功能紊乱或其他一些未知因素暂时抑制AVP分泌有关。由于合成AVP的神经元未被破坏,故术后常可自行恢复。持久性尿崩症多在术后1周内发生,但病情不见恢复,可能系视上核、室旁核及其神经-垂体束受损所致。垂体柄外伤和切断亦常导致永久性尿崩症。三期性尿崩症的病情演变可分为早期多尿期(1至数日)、中间期(数日至数周,尿量减少或可恢复正常)和持久期三期。病情演变可能与早期手术创伤,继而AVP分泌增多等因素有关。术中及术后发生的尿崩症应及早治疗,可应用DDAVP和醋酸去氨加压素(弥凝,minirin/desmopressin)等治疗。

五、术后低钠血症

少数患者发生于术后2天内,多数发生于术后1周以后,较早发生者的低钠血症相对较轻而较晚发生者往往更为严重,表现为抽搐和神经脱髓鞘症状等。另有部分患者在出院后仍可发生低钠血症,近年认为与脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)有关,发生率远较抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)高,其临床表现为:①低血钠伴有多尿;②尿钠升高,尿量增加而尿比重正常;③低血钠限水后不能矫正反使病情恶化;④低血钠伴有中心静脉压下降;⑤对钠和血容量的补充治疗有效。与抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)极为相似,但这些患者的AVP正常,不难鉴别。目前CSWS机制尚不明确,研究认为其与中枢神经系统释放促尿钠排泄因子ANP与脑利钠肽(BNP)有关,ANP竞争抑制肾小管上的ADH受体,造成肾小管对水钠的重吸收障碍,尿中流失大量钠盐。

垂体术后综合征

垂体术后综合征表现为术后出现头痛、失眠、嗜睡、血压不稳定、情绪多变、兴奋或表情淡漠、低热、渴感减退、闭经和阳痿等表现,偶可发生尿崩症、肥胖、多食和厌食。经治疗多可逐渐恢复,少数持续存在。

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