糖尿病患者手术中的处理

麻醉、某些药物和手术刺激可以增加血糖水平。合理选择麻醉方法、麻醉诱导和维持药物、维持麻醉适当深度对于术中血糖平稳十分重要。目前术中血糖监测多应用便携式血糖仪,许多血气分析仪也有血糖分析功能,快速而准确。对糖尿病患者术中应严密监测血糖,如每2小时监测一次血糖,定时做血气分析和渗透压分析。术中检测血钾、血气变化,适当补钾、碱性药物,防止低钾、酸中毒。如术中血糖过高,超过12. 2mmol/L(220mg/dl),可适当使用胰岛素,但必须防止血糖过低。

小型手术指0. 5~1小时左右完成,术后进食不受影响的手术。如果用口服降糖药达到术前准备指标的患者,半衰期长的格列齐特在术前一日晚饭前停服,半衰期较短的格列吡嗪或苯乙双胍在手术当日早晨停服。如果是已经用胰岛素的患者,则手术当日早晨,皮下注射剂量减少1/3~2/3,术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应导致术后不能进食,或术后血糖波动范围大的患者,虽然是小手术,也可以在术中及术后按大中型手术方法,用G-I-K混合液静滴或者持续静脉输注胰岛素,直到饮食恢复后,逐步恢复以前的糖尿病治疗。

大中型手术指持续1~2小时以上,影响进食和糖代谢的手术,例如胸、腹腔内的手术、开颅手术、截肢、骨折内固定手术等。主张用G-I-K混合液(葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾)静滴或者持续静脉输注胰岛素的方法。这主要是因为以下几方面的理由:①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供,就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能,其结果是血中游离脂肪酸增加。这一方面会导致酮症酸中毒,另一方面增加心肌耗氧量,是心律失常的一个危险因素。儿童糖尿病患者,手术中更容易发生症状不明显的低血糖,因此推荐手术中每1小时滴注葡萄糖10g,这样可以抑制脂肪分解,防止低血糖和酮症酸中毒。②胰岛素皮下注入吸收不稳定;静脉推入胰岛素的半寿期只有几分钟,使血糖波动大;持续静滴胰岛素途径具有安全、确实、容易调整剂量的优点。手术中每1~2小时用血糖仪检测手指血糖以调整胰岛素剂量。一般情况下1小时静脉滴入1g葡萄糖需要胰岛素0. 3~0. 5U/(g·h),有肝功能不良者需要胰岛素0. 5~0. 6U/(g·h);肥胖患者需要胰岛素0. 4~0. 6U/(g·h);糖皮质激素治疗中者需要胰岛素0. 5~0. 8U/(g·h);感染严重者需要胰岛素0. 6~0. 8U(g·h);低温麻醉者需要胰岛素0. 8~1. 2U/(g·h);肾功能不良者减少需要量,按每1g葡萄糖供胰岛素0. 1~0. 2U/(g·h)即足够。总之,静脉输入G-I-K液的配比为3~5g葡萄糖配胰岛素1U,加上患者特殊情况的调整量。③钾的补充是由于输入葡萄糖被利用时,细胞外钾向细胞内移动,会引起低钾血症,成为术中心律失常、心脏停搏的原因之一。因此,输入液体中加入氯化钾,但每100ml中不宜超过20mmol/L(氯化钾1. 5g)。输注葡萄糖要求手术前已达到空腹血糖10. 0mmol/L(180mg/dl)以下,如果手术日空腹血糖有所升高,超过13. 9mmol/L(250mg/dl),则先用生理盐水与胰岛素和氯化钾输注,血糖控制到此水平以下后再改用G-I-K混合液配方。

对伴高渗性非酮症昏迷或糖尿病酮症酸中毒的急诊手术患者,则使用胰岛素20U加入20ml生理盐水中持续静脉泵入,用量1~2U/h,使血糖控制在10. 0~12. 2mmol/L(180~220mg/dl)以下,血糖降至13. 9mmol/L(250mg/dl)以下后改为G-IK混合液经静滴,防止血糖下降幅度及速度过快,以免出现低血糖反应。有酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷的患者,还需要纠正脱水,恢复血容量,纠正酸中毒,适当补充电解质。用生理盐水和血浆或代血浆恢复血容量,改善微循环。液体输入速度根据脱水程度而定,血糖大于16. 7mmol/L(300mg/ dl)者,胰岛素加入生理盐水中输注,每小时滴入胰岛素0. 1U/kg体重,如果1~2小时后血糖下降不明显,应该加大胰岛素剂量,同时用5%碳酸氢钠稀释后纠正酸中毒;补充氯化钾每小时不应超过1. 5g。血糖稳定在13. 9mmol/L(250mg/dl)以下,酸中毒和低血容量纠正,血压良好的情况下,进行手术比较安全。没有酮症酸中毒的急诊手术患者,可给予G-I-K混合液或胰岛素加氯化钾、生理盐水混合液静滴治疗法,使血糖稳定在13. 9mmol/L (250mg/dl)以下后就可以手术。

术中应激反应会导致血糖增高,同时应意识到患者术中还可能发生低血糖,两者都会对患者造成危害。目前认为术中血糖应该维持在6. 7~10. 0mmol/L(120~180mg/dl)之间。术中血糖高于11. 1mmol/L(200mg/dl)即应进行处理,原则一般是静脉输注胰岛素,在用药的同时应考虑术前用药情况。短效胰岛素可用于最初的降血糖,而且应该静脉注射,皮下注射胰岛素可能会因一些术中的突发因素,变得吸收不稳定。单次静脉注射胰岛素0. 3U/kg后持续输注胰岛素0. 15U/(kg·h),但也有报道认为单次注射胰岛素不可取。在输注胰岛素过程中应每1小时测一次血糖,根据情况调整用量。

术中低血糖的主要原因有术前口服长效降糖药或胰岛素的延迟作用以及术前禁食,也有因肾功能不良导致术前应用胰岛素和口服降糖药体内蓄积而引起。糖尿病患者在手术期间,最大的威胁是低血糖,老年人尤其应该重视。但低血糖在术中往往容易被忽略,而严重的低血糖甚至会危及生命。低血糖的严重危害有神经症状和肾上腺素症状,前者包括意识模糊、易怒、疲劳、头痛、轻度嗜睡,进而发展成癫癎,甚至周围神经功能丧失、昏迷乃至死亡;后者主要表现为焦虑不安、大汗、心动过速、高血压、心律不齐、咽痛,主要原因是低血糖导致肾上腺素释放。在全麻患者临床表现上可能不会像上述那么明显,尤其麻醉中出现肾上腺素症状时,可能被误认为是麻醉深度不够引起,易被混淆。如果糖尿病患者术中出现不明原因的大汗、血压下降,首先应考虑低血糖。当糖尿病患者出现昏迷,如不能立即判断是高渗性还是低血糖性时,应先给予静注50%或25%的葡萄糖20~40ml,若为低血糖性昏迷,则可在1分钟内使症状缓解,然后再根据测得的血糖值进行治疗。诊断低血糖后,成人最初治疗为50%的葡萄糖50ml静脉注射,例如一个体重70kg的成人,每1ml 50%的葡萄糖可升高血糖0. 11mmol/L(20mg/dl),对严重低血糖患者应再单次输注50%葡萄糖或5%~10%葡萄糖,以防止进展性低血糖,应当指出在输注葡萄糖的过程中应反复监测血糖,并尽快找出低血糖的原因并加以治疗。

术中和术后,尽可能不用吗啡、可待因、普萘洛尔、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药等药物。尿蛋白阳性者不能用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素。

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