妊娠糖尿病的治疗

妊娠糖尿病的治疗目标是使血糖控制在满意范围内,防止代谢并发症和产科并发症,稳定已发生的并发症并尽量保证足月妊娠。血糖控制在满意范围是指经治疗后空腹血糖控制在3.3~5.8mmol/L(60~105mg/dl),餐后1小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖在4.0~6.7mmol/L。约80%以上的妊娠糖尿病孕妇都可单纯采用饮食指导的方法把血糖控制在满意范围,只有不到20%的妊娠糖尿病孕妇需进一步加用运动治疗或胰岛素治疗。

饮食治疗需满足胎儿营养需要

2004年,ADA将饮食治疗称为医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT),并推荐所有妊娠糖尿病妇女应尽可能咨询营养师。

存在糖尿病前期或糖尿病者应接受医学营养治疗。如果存在肥胖或胰岛素抵抗,应适当减轻体重,推荐用地中海饮食(mediterranean diets)短期(2年内)减轻体重,其中饱和脂肪酸的摄入量应<7%。并跟踪体重、血脂和肾功能变化。配合体力活动(每周至少150分钟的有氧运动),没有反指征者应该坚持对抗性锻炼(resistance training),3次/周。克服不良生活习惯,以维持减肥效果。不建议补充抗氧化剂(维生素E和维生素C)。BMI>35kg/m2的肥胖者或2型糖尿病者,如果一般治疗和药物治疗困难,可以考虑手术治疗。但即使实施了手术治疗,也仍需要长期接受生活方式干预和医学处理。

妊娠糖尿病患者体内的血清酮体升高会使其后代的精神运动性发育及智力发育落后3~9年。在治疗过程中,不应使孕妇的体重下降,不主张低热量治疗,即不少于7531kJ/d (1800kcal/d)。按标准体重计算总热量,每日热卡30~35kcal/ kg计算,其中糖类占50%,蛋白质占20%~25%,脂肪占25%~30%。门诊患者可粗略估计总热卡1800kcal/d左右。最好分3次正餐和3次副餐,按体型调整食物结构比例和热量,肥胖者在上述总热量的基础上适当减少热量,对于体重指数超过30kg/m2的患者,ADA建议其每天应少摄入30%~33%,约为每天25kcal/kg的热量,以避免酮血症的发生,而消瘦者则适当增加热量。治疗时要避免餐后血糖的大幅度升高。原食量大者,可逐渐适应到食谱规定的热量。用胰岛素者,夜间少量加餐必须供应一定的糖类以减少低血糖的发生。在饮食治疗期间,应注意监测孕妇体重的变化,要求孕妇的体重每月增加<1.5kg,在整个孕期肥胖者体重应增加8kg左右,正常体重者孕期体重增加以不超过12.5kg为宜。孕20周前平均共增加3.5~4.0kg,孕后期每周增加0.3~0.5kg为宜。

收缩压为130~139mmHg 或 舒张压80~89mmHg 者可先给予生活方式干预3个月,如果无效则加用药物治疗。严重高血压(收缩压>140mmHg 或 舒张压≥90mmHg)者于诊断后即需要加用药物治疗,药物首选ACE I或ARB;如果有不良反应或不能耐受,可改用其他药物如髓襻利尿剂。一般需要多种药物联合才能达到目标血压(110~129/65~79mmHg)控制。使用ACE I、ARB和髓襻利尿剂者应该监测肾功能和血钾。

来自西班牙的资料显示,正常碘摄入地区的大多数妊娠糖尿病及育龄妇女均缺碘,应给妊娠糖尿病患者补碘,并应补充元素钙400mg/d、元素铁30~60mg/d、叶酸400~800mg/d及多种维生素。选择含糖量低的水果或用蔬菜(如番茄和黄瓜等)代替水果。蔬菜每天不少于500g,绿色蔬菜不少于50%。

运动治疗前排除相关禁忌证

运动治疗的作用:①由于妊娠期的生理特点,各种对抗胰岛素的激素分泌越来越多,机体的胰岛素抵抗现象随孕龄的增加而加重,而运动治疗可控制体重的增长速度,也可通过增加外周组织的血供而明显改善外周组织对葡萄糖的利用,因而能明显改善胰岛素抵抗现象;②运动还可以改善血脂情况,减缓动脉粥样硬化的形成,改善心肺功能,促进全身代谢。因而,运动治疗在妊娠糖尿病治疗中起重要的辅助作用,尤其对于单纯饮食治疗血糖控制不良者更是如此。

运动前应到产科进行全面体格检查,排除运动治疗的禁忌证(如有任何流产或早产倾向者),并了解运动过程中的注意事项。可根据孕妇的生理特点及个人的喜好选择不同的运动方法。

以低至中等强度的有氧运动为主,避免强度过大的运动。孕妇可根据自己的喜好和条件选择以下运动:行走,慢跑,爬楼梯,利用功率自行车、跑步机、划船器、上肢功率计及哑铃等进行锻炼。无论接受何种形式的运动治疗,最好分3个阶段进行,即运动前的准备(热身活动)、正式的运动锻炼和运动后的放松。运动前的热身运动约进行5分钟,可采取步行或四肢的舒展运动,逐步增加运动强度,以使心血管适应,并提高肌肉和关节的活动效应。运动结束后再进行5分钟的放松运动,如慢走和自我按摩等。一般30分钟的散步、购物或家务活动可消耗90kcal的热量。运动治疗的基本原则:运动时以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳。上肢运动一般不会产生子宫收缩,但下肢运动有产生子宫收缩的危险。应避免过于剧烈的运动,对于孕前糖尿病已进行运动治疗的患者,妊娠后需注意运动量的调整。运动强度的评价可采用最大耗氧量减半法或靶心率法。靶心率法是指运动时以心率不超过靶心率为限,靶心率(次/分钟)=[220-年龄(岁)]× 70%。正式的运动时间以每次10~15分钟,每天3次为好。运动治疗的适用时间为孕32周以前,以免诱发早产。在运动过程中,要警惕低血糖的发生。

然而关于运动治疗的最新研究表明:每次20~45分钟,每周3次的运动治疗对妊娠糖尿病患者的预后与一般饮食治疗者相比并无差别。因此运动治疗的频率及强度应该个体化。

胰岛素控制高血糖状态

通过GDM筛查发现的血糖异常,多数患者属于血糖异常的早期,一般可以通过饮食和运动的干预达到血糖控制的标准。GDM要求的血糖控制标准较一般的糖尿病患者严格,空腹血糖3.3~5.6mmol/L,餐后血糖 4.4~6.7mmol/L,夜间血糖4.4~6.7mmol/L。如果GDM患者通过饮食和运动达不到上述要求则进入胰岛素治疗阶段。通常首先选用常规人胰岛素三餐前皮下注射,如果检测结果只有1餐或2餐后的血糖升高,也可以选择性的餐前注射胰岛素,根据血糖监测结果调整剂量。治疗后或治疗过程中监测的空腹血糖不能达到3.3~5.6mmol/L,则在睡前加用中效胰岛素(NPH)。GDM的患者为保证血糖控制和血糖平稳,建议选择三短一中的多次胰岛素治疗方案,不建议选择预混每日2次的治疗方案。如果患者是糖尿病合并妊娠,原有的预混方案能够较好地控制血糖,可以继续原来的治疗方案。如果监测的血糖不能达到理想范围,建议及时换用多次治疗方案或采用胰岛素泵治疗。

短效胰岛素类似物已经取得妊娠糖尿病治疗的适应证,GDM患者根据血糖及各项情况选用。但长效胰岛素类似物尚未取得妊娠糖尿病治疗适应证。

胰岛素治疗指征与方法

经饮食治疗2周仍不能使血糖控制到满意或控制饮食后出现酮症,增加热量摄入后血糖又超标者(即空腹血糖>5.8mmol/L 或2小时血糖>7.2mmol/L),需加用胰岛素治疗。胰岛素使用方法可采用:①1天2次注射;②1日多次注射(3餐前及睡前中效胰岛素治疗);③胰岛素泵治疗。Simmons等研究表明,妊娠糖尿病患者或T2DM患者合并妊娠应用胰岛素泵治疗,79%的患者在1~4周内改善及控制血糖,体重增加比较明显,但新生儿巨大儿和低血糖的发生率与正常对照无明显差异,因此,这些患者应用胰岛素泵治疗安全、有效。胰岛素用量根据血糖和糖化血红蛋白及个体对胰岛素的敏感性来调整。

胰岛素治疗注意事项

  1. 应用胰岛素治疗应避免血糖波动过大与低血糖;
  2. 由于妊娠糖尿病孕妇空腹血糖低而餐后血糖高,应避免使用长效胰岛素,以免引起空腹低血糖;
  3. 分娩当天,为避免产程中的能量消耗或饮食改变引起低血糖,可考虑停用皮下胰岛素注射,可每2小时监测血糖1次,必要时静脉用胰岛素;
  4. 分娩后,由于胎盘排出,抗胰岛素作用减弱,因此胰岛素用量应减少1/3~1/2;
  5. 妊娠糖尿病孕妇一般产后可停用胰岛素,而糖尿病合并妊娠者,在饮食恢复正常后,再调整胰岛素用量;
  6. 最好选用人胰岛素,避免动物胰岛素结合抗体的产生,从而避免对胎儿的不良影响;
  7. 剂量应高度个体化,绝大多数妊娠糖尿病患者所需胰岛素剂量是0.6U/kg以上,一般按0.4U/kg作为起始用量,其目标是使血糖尽快控制在理想范围内;
  8. 应注意监测血糖,根据血糖调整胰岛素用量,防止和及时处理低血糖。

一般根据血糖的具体波动情况决定监测血糖的频率,开始可采用7点法,即3餐前0.5小时时和3餐后2小时,再加上晚上睡前1次。当血糖趋于正常时,可减少血糖监测次数,如每天4次;当血糖达到正常时,可再减少到每周2天,每天4次,甚至每周1天,每天2次,只需查早餐前0.5小时和早餐后2小时。出现头晕和眼花等不适时,应考虑低血糖症的可能,及时查血糖,及早处理。

防治妊娠期酮症酸中毒

妊娠糖尿病患者除DKA的常见诱因外,还有其独有因素,如并发妊高征、为促胎肺成熟而使用肾上腺皮质激素、预防早产使用β受体兴奋剂、临产后宫缩疼痛、情绪波动、食物摄入不足及手术刺激均可诱发DKA。与非孕期DKA比较,妊娠期DKA临床表现的特殊性是血糖升高不显著即可发生DKA。其处理原则与非孕期DKA基本相同,但要注意以下几点。

  1. 饮食管理:因急性发病期间酮酸可刺激胃黏膜,患者常伴严重恶心、呕吐和厌食,故可暂时禁食以利胃肠功能调整与恢复,待病情好转后,遂依次改为半流质及糖尿病饮食。据报道,补充叶酸(folic acid)400μg/d对预防死产可能有一定作用。
  2. 补液量及补液速度:对于妊娠妇女尤其是伴有妊高征等心血管疾病的患者来说,输液量过大和过快有可能会导致肺水肿及左心功能衰竭,故目前多赞同适当减少补液量及减慢补液速度。
  3. 热量供应:一般约7560~8400kJ/d(1800~2000kcal/d),禁食期间由静脉补液供应热卡,可选择5%或10%葡萄糖液,其葡萄糖与胰岛素比例为4∶1~6∶1,并补充水溶性及脂溶性维生素等,当酮体转阴,酸中毒纠正后,可酌情增加脂肪乳剂,原则是既需保证妊娠期母儿生理热卡供应,又需避免引起高血糖及过多的液体输入。
  4. 妊娠处理:对伴有先兆早产者,应适当给予安胎药物以延长孕龄,妊娠37周以上或经治疗后病情无好转或胎儿、胎盘功能不良者应及时终止妊娠。
  5. 母婴监护:于发病急性期间,应予以特别护理及记24小时出入量、注意监测各项生命体征、持续心电监护及血氧饱和度检测,有条件时,可做中心静脉压(central venous pressure,CVP)监护,以利于安全、有效地补液。

口服降糖药风险未定

口服降糖药可能有致畸的作用。1项回顾性研究发现,妊娠糖尿病患者在妊娠的前3个月服用磺脲类药物治疗与主要的先天性发育异常具有显著相关性。有研究观察33例使用二甲双胍的妊娠糖尿病妇女,发现18%的婴儿生长大于孕龄,30%有黄疸,9%有重要的先天畸形。丹麦学者Hellmuth等在DM患者选择上有血糖控制差及并有子痫的偏差。118例使用口服降糖药者与二甲双胍组和磺脲类药物组比较,先兆子痫和围生期病死率显著增高。目前还没有噻唑烷二酮类药物对妊娠糖尿病患者治疗的报道。国内外亦有磺脲类并不影响胎儿生长发育的报道,故对诊断前已用过磺脲类降糖药物的患者,服用磺脲类药物不作为终止妊娠的依据。二甲双胍在PCOS患者妊娠期的应用可减少其GDM的发生,可能的机制与减少孕前体重及胰岛素和睾酮水平,改善胰岛素抵抗有关。另一项有关751例糖尿病患者的RCT研究证实,妊娠期二甲双胍在安全性和有效性与胰岛素一致。但其能通过胎盘,在妊娠期的应用仍有待于更严谨大型的研究完善。

2009年发表的Cochrane meta分析显示,8项随机对照研究(1410例妇女)显示轻中度血糖升高的孕妇,饮食、运动指导和药物治疗可以减少母亲和胎儿并发症,但是分娩的风险增加。对于口服药物和胰岛素治疗对妊娠并发症和胎儿的影响仍需要更多的研究来证实。2009年包括4项随机研究(1229例妇女)的另一项系统回顾分析显示,2项研究比较了格列苯脲与胰岛素治疗,结果显示母亲血糖控制和剖宫产率两者基本相似。在胎儿影响方面胰岛素治疗组与二甲双胍组相比大于胎龄儿和新生儿低血糖发生率增加,与格列苯脲组相比没有差别。

分层处理血脂谱异常

一般的患者宜每年测定血脂1次。低危(LDL-C<100mg/ dl,HDL -C>50mg/dl,甘油三酯 <150mg/dl)者可每2年监测1次。

生活方式干预包括降低饮食中的饱和脂肪酸、反式脂肪(trans fat)和胆固醇含量,增加ω3脂肪酸、黏型纤维(viscous fiber)和植物类固醇的摄入量,减轻体重,增加体力活动量。不管血脂谱如何,糖尿病(以及伴心血管病或伴1个以上的心血管病风险因素的40岁以上)患者均需要在生活方式干预的基础上,加用他汀类调脂药物治疗。如果40岁以下者的LDL-C >100mg/dl,或有多个危险因素亦应加用他汀类调脂药物治疗[LDL-C目标值<100mg/dl(2.6mmol/ L)],已经伴有明显心血管病者的LDL-C目标值<70mg/dl (1.8mmol/L);但如果采用多种药物治疗仍不能达到该目标值,也要使LDL-C下降30%~40%。同时,要求男性的甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l),HDL-C>40mg/dl(1.0mmol/l);女性>50mg/dl(1.3mmol/l),但治疗的重点目标仍然是LDL-C。妊娠妇女禁用他汀类调脂药物。

其他治疗与一般糖尿病相同

1型和2型糖尿病存在心血管风险(10年风险>10%)或有该病史的患者需要用阿司匹林(75~162mg/d)作为一级预防干预,对其过敏时改用氯吡格雷(clopidogrel,75mg/d);急性冠脉事件1年后,应采用阿司匹林(75~162mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)治疗。但不建议用于低危者(10年风险<5%)。

已经诊断为冠心病者用ACEI和阿司匹林治疗,以前发生过心肌梗死者应加以β-阻滞剂治疗指数2年,如果能够耐受,没有高血压者也可以长期服用;症状性心衰者不用噻唑烷二酮类药物,但充血性心衰而肾功能正常者可服用二甲双胍。

糖尿病肾病的治疗与一般糖尿病基本相同,伴有微血管或大血管病变的非妊娠者用ACE I或 ARB治疗。虽然目前缺乏该类药物的头对头研究,但建议以下处理:

  1. 1型糖尿病伴有高血压和任何程度的蛋白尿,ACEI能延缓肾病的进展;
  2. 2型糖尿病伴有高血压和微量蛋白尿,采用ACEI加ARB联合治疗可延缓肾病的进展;
  3. 2型糖尿病伴高血压、大量蛋白尿和肾衰,ARB可延缓肾病的进展;
  4. 早期肾病者,每日的蛋白摄入量0.8~1.0g/kg,晚期肾病者0.8g/kg;
  5. 使用ACEI、ARB或利尿剂者应监测血肌酐和血钾。

视网膜病变的治疗首先应严格控制高血糖,激光光凝治疗(laser photocoagulation therapy)可降低视力下降和黄斑水肿的风险,视网膜病变不是阿司匹林的反指征,阿司匹林不增加视网膜出血的风险。

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