妊娠合并糖尿病(妊娠期糖尿病)

随着糖尿病的全球性流行,妊娠合并糖尿病患者正在高危产科门诊和新生儿重症监护室不断增加,成为全世界卫生系统的一个沉重负担。妊娠期糖尿病包括孕前已诊断糖尿病的育龄妇女合并妊娠和在妊娠期首次发生与发现的糖尿病或糖耐量受损两种情况。后者即“妊娠糖尿病”(GDM),据WHO(1999年)糖尿病分型报告,是指在妊娠期首次发现的任何程度的糖耐量异常,为2型糖尿病(T2DM)的高危人群。GDM在妊娠妇女中的发生率为1%~13.9%。妊娠早期高血糖将影响胚胎的正常发育,是导致胎儿畸形和发生流产的重要原因。GDM多发生在妊娠中、晚期,发生巨大胎儿者多,可相应引起新生儿低血糖症、新生儿窒息、新生儿红细胞增多症和新生儿黄疸等,有报道GDM患者的子代成年后糖尿病的发病率也高。因此,加强对糖尿病合并妊娠及GDM的防治研究,已成为产科医师和内科医师共同面对的一项重要临床课题。

妊娠诱发或加重糖尿病

正常妊娠时,胎儿的生长发育需由母体血液中摄取大量营养物质,自由通过胎盘的葡萄糖成为胎儿的主要能源。妊娠时肾糖阈下降,尿中排糖增加。孕妇空腹葡萄糖与氨基酸的浓度均低于非孕妇女,并产生代谢适应性,促进糖原异生和脂肪分解,血非酯化脂肪酸升高。胎盘泌乳素(hPL)亦引起脂肪分解,因此控制不佳的糖尿病孕妇容易出现酮症,酮体能迅速透过胎盘,影响胎儿大脑发育。

妊娠早期口服葡萄糖后,空腹及高峰时胰岛素水平类似于非妊娠期,但妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高,结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向,显然孕晚期胰岛素的敏感性下降,要维持正常葡萄糖内环境的稳定,妊娠妇女就必须产生和分泌更多的胰岛素,而胰岛β细胞储备功能不足的妇女则可能发展成为糖尿病。妊娠期拮抗胰岛素的因素很多,主要有皮质醇、人绒毛膜GH(hCS)、孕激素、雌激素及胎盘胰岛素酶。

  1. 皮质醇:妊娠期尤其孕晚期血浆游离及结合的皮质醇浓度均升高,可能是雌激素产量增加及孕晚期胎儿肾上腺迅速增长所致。皮质醇通过加强葡萄糖异生和减少外周组织对糖的利用率来升高血糖;此外,皮质醇还能促进胰岛素的分泌。
  2. 人绒毛膜生长激素:又称胎盘泌乳素(hPL),在妊娠3周多开始由胎盘绒毛合体细胞分泌,足月妊娠时量增加近千倍。hPL为妊娠期拮抗胰岛素因素中最重要的激素。糖尿病孕妇的hPL血浓度高于非糖尿病者。
  3. 孕激素与雌激素:孕激素有外周性对抗胰岛素的作用,大量应用可使血葡萄糖/血胰岛素比值下降。雌激素抗胰岛素的作用弱。
  4. 胎盘胰岛素酶:可使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活。

妊娠增加胰岛素需要量并恶化慢性并发症

对胰岛素需要量的影响

孕早期由于空腹血糖一般较非孕期低,应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇常须减少胰岛素用量,否则可能加重低血糖,甚至发生饥饿性酮症、酸中毒及低血糖性昏迷。但胰岛素减少仍需个体化。妊娠后期由于血葡萄糖/血胰岛素比值下降,大部分患者须加大胰岛素用量。临产后孕妇因情绪紧张及疼痛均可引起血糖波动,而分娩时子宫强烈收缩及第二产程时用力,消耗大量能量,加上进食往往不多,极易引起低血糖。胎盘娩出后,因绝大多数拮抗胰岛素因素迅速消失,胰岛素需要量骤减。但如有感染存在则须加大胰岛素用量。

对糖尿病及血管并发症的影响

GDM是否发展为临床糖尿病,主要与种族有关,年龄、肥胖及孕期是否需要接受胰岛素治疗也与糖尿病发病密切相关。妊娠后期由于孕期血容量的增加,肾小球滤过率增加,肾脏负荷加重,孕期发生的肾脏等部位的血管变化可能为不可逆的。但妊娠对糖尿病肾病及眼底变化的影响均尚无定论。糖尿病患者妊娠后病情不易控制,对伴有严重血管病变者以终止妊娠并落实绝育措施为宜。

糖尿病对妊娠产生多种不利影响

糖尿病对孕妇和胎婴儿的影响取决于糖尿病本身的严重程度以及与之并存的其他并发症。

糖尿病对孕妇的影响

  1. 孕妇死亡率:在胰岛素应用前,糖尿病孕妇死亡率为30%左右;胰岛素问世后,孕产妇死亡率已明显下降。
  2. 羊水过多:原因不明,可能与糖尿病妊娠常伴有胎儿和胎盘过大,胎儿有多尿的可能性有关。
  3. 妊娠期高血压疾病:发病率为正常孕妇的3~5倍,主要与孕期血糖等代谢紊乱有关。糖尿病合并血管病变时易并发。
  4. 感染:糖尿病孕妇易并发泌尿道感染,也易发生真菌性阴道炎和外阴炎。
  5. 酮症酸中毒:早孕及孕末期易发生,严重时可致孕妇死亡。
  6. 手术剖宫产率高,产道损伤和产后出血的发生率均高。

糖尿病对胎婴儿的影响

妊娠糖尿病的分级(White分类法)

妊娠糖尿病的分级(White分类法)

注:A级:妊娠糖耐量低减;B~FR级:妊娠糖尿病

  1. 围生期死亡率:胰岛素应用前,围生儿死亡率超过50%。胰岛素问世后,围生儿死亡率明显下降为5%左右。死亡率基本与White分级平行(上表)。
  2. 畸形:先天性畸形的发生率较一般孕妇高2~3倍,畸形以心血管及中枢神经系统为最常见,泌尿生殖道及胃肠道次之。可能与高血糖或低血糖、酮症及某些药物有关。
  3. 巨大儿:发生率约为正常妊娠的10倍。可能是因为母亲血糖过高引起胎儿胰岛分泌活跃,促进胎儿脂肪及蛋白质合成。
  4. 新生儿呼吸窘迫综合征:是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因,大多数病儿有肺透明膜形成。如分娩前48小时测定卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值,如>2,则呼吸道窘迫综合征的发生率就明显降低。
  5. 新生儿低血糖:妊娠期母体高血糖促使胎儿胰岛素分泌,出生后60分钟婴儿血糖迅速下降,6小时后开始上升。患儿可表现为吞咽及呼吸困难、苍白和躁动等。
  6. 低血钙和高血磷:外源性胰岛素治疗使血镁降低,低血镁影响了甲状旁腺激素的分泌,因此糖尿病孕妇分娩的新生儿约1/4在出生后发生低钙血症,血磷则常高于正常儿。患者可有抽搐和青紫,以致心力衰竭。
  7. 新生儿高胆红素血症和红细胞增多症:约20%糖尿病母亲分娩的婴儿血清胆红素可升高到170μmol/L,产伤、红细胞增多症及早产儿易发生黄疸。产后4小时平均血细胞比容为0.595,严重红细胞增多症婴儿可出现多血、昏睡、肌张力减低和呼吸窘迫,甚至抽搐和惊厥。

通过筛查提高糖尿病早期诊断率

对所有初诊孕妇均应作GDM发病风险评估和尿糖测定,尿糖阳性者需进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。公认的GDM筛查时间为妊娠24~28周。近年来也有建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前,为改善妊娠结局争取时间。美国糖尿病协会(ADA)将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素,有上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群。筛查用50g糖负荷试验(GCT),即用50g口服葡萄糖负荷测定1小时后血糖,在服糖前不必禁食。如服糖后1小时血糖≥7.8mmol/L为阳性,随后行100g糖的口服糖耐量试验(OGTT)诊断GDM。由于亚洲人为GDM高发种族,筛查方法是所有妊娠妇女均行GCT,对有高危因素者,于首次产前检查时即行GCT。

诊断方法可分为一步法和两步法两种:

  1. 一步法:WHO推荐,所有妊娠妇女于妊娠24~28周行75g糖OGTT,此法适宜在GDM高发人群中使用;
  2. 两步法:于妊娠24~28周先行GCT筛查,阳性者行100g糖OGTT。两步法所需的平均时间和平均费用多于一步法。

除WHO标准外,其余4个标准中受试者2项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。WHO标准中,受试者任一项血糖结果达到或超过诊断标准即可诊断GDM。诊断标准和治疗见第5篇第27章第222节。

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内容拓展

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    妊娠期高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia)是诱发急性胰腺炎的重要原因,发病率高达10%~50%。腺酶水解甘油三酯所形成的游离脂肪酸可[妊娠内分泌]

    妊娠期低血糖症

    葡萄糖是母体和胎儿的最重要能量物质,但在分娩后,胎儿的葡萄糖供应突然中断,在开始母乳喂养前的一段时间内,早产儿、低体重儿和患有糖[妊娠内分泌]

    妊娠期合并其他内分泌疾病

    妊娠容易诱发甲状旁腺危象妊娠并原发性甲旁亢少见。最常见原因为甲状旁腺腺瘤(90%),偶见于甲状旁腺增生(1%~2%)。妊娠并原发性甲旁亢患[妊娠内分泌]

    妊娠合并甲状腺功能减退症

    妊娠并甲减发病率很低,主要因为患甲低的妇女频繁发生的不排卵周期致生育能力下降。此外,孕期常伴有一系列综合征,如自然流产、死胎及[妊娠内分泌]

    妊娠合并甲状腺功能亢进症

    甲亢妇女常表现为月经紊乱或闭经,生育力低,但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中,也可能怀孕,其发生率约为1∶1000~1∶2500次妊娠。妊娠期[妊娠内分泌]

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    甲状腺疾病为常见的内分泌疾病,也是年轻妇女的常见病。妊娠期间甲状腺激素的产生、循环和利用均发生变化,妊娠不同阶段对甲状腺功能[妊娠内分泌]

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