妊娠期糖尿病的治疗方法

由于妊娠合并糖尿病对母儿的影响除与糖代谢异常的程度相关外，孕期血糖水平的管理对减少母儿并发症的发生具有十分重要的作用。所以控制孕期血糖至正常，加强母儿监测，将明显改善母儿的预后。

自20世纪70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病（内分泌）专家、营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后再怀孕并加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。

我国自2002年第一届全国产科热点学术会议上倡议制订了妊娠合并糖尿病的诊疗规范后，2007年1月中华医学会妇产科分会产科学组及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组又提出了妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南草案。

GDM的治疗原则：由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产科医生共同管理。门诊确诊为GDM者，需收入院检查治疗。GIGT患者可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。

饮食疗法

大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能维持血糖在正常范围，但是妊娠期饮食的要求，与非孕期糖尿病的饮食控制不同，主要原因在于：妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，否则易产生饥饿性酮症。

妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需求，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。美国糖尿病学会（ADA）要求空腹血糖应低于5. 8mmol/L，餐后2小时血糖应低于7. 2mmol/L，糖化血红蛋白低于6%，并且没有发生低血糖或酮症酸中毒。

对于孕前理想体重的妇女，在妊娠早期的能量需求为126～159kJ/（kg·d），每天约9. 2MJ，中、晚孕期可逐渐增加到151～159kJ/（kg·d），约10. 5MJ，其中碳水化合物占50%～55%、蛋白质占20%～25%、脂肪占20%～30%，如果孕妇血脂高或为肥胖者，应减少脂肪的摄入。ADA （2001）建议，肥胖（BMI＞30）者，每日热量为25kcal/kg，碳水化合物占每日总热量的35%～40%。

应少量、多餐制，每日分5～6餐，早餐量不宜过多，占全天总热能的2/18，午餐和晚餐各占全天总热能的5/18，其他为上、下午及睡前加餐。注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。饮食控制3～5天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括0时、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。如在严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。应避免能量过度限制，尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生。

运动疗法

糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对降低血糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定的锻炼。但不提倡进行过多剧烈运动，一般使心率保持在每分钟120次以内。运动持续时间不宜太长，一般20～30分钟，应选择有氧运动，如快步走、游泳、跳舞等，不提倡进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。

胰岛素治疗

饮食调整3～5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括夜间0点血糖（或者睡觉前血糖），三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕妇血糖理想水平控制标准：夜间血糖4. 4～6. 7mmol/L，空腹血糖（FPG）3. 3～5. 6mmol/L，餐前30分钟血糖3. 3～5. 8mmol/L，餐后2小时血糖4. 4～6. 7mmol/L.尿酮体（-）。如经饮食控制，空腹血糖≥5. 8mmol/L，餐后2小时血糖≥6. 7mmol/L，应及时加用胰岛素治疗。

胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM患者糖代谢紊乱的最佳选择。目前，常用的胰岛素为人工合成的人胰岛素，孕期应用不易产生抗体。

胰岛素的类型

1. 短效胰岛素：目前国内应用的短效胰岛素制剂包括：①人胰岛素，诺和灵R、优必林R、甘舒林R注射液。②动物来源的普通胰岛素和中性胰岛素。前者起效及达高峰时间较后者快，维持时间较短，国外研究显示，妊娠期应用效果优于动物来源的普通胰岛素。
2. 中效或长效胰岛素：目前临床上常用的中效胰岛素制剂为诺和灵N、优必林N、甘舒林N等注射液。妊娠期使用的胰岛素剂型一般为短效和中效胰岛素。

胰岛素应用方法

应用胰岛素调节血糖应力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，于每日三餐前应用短效胰岛素以控制餐后血糖，睡前加用中效胰岛素以提高夜间基础胰岛素的水平，控制夜间及凌晨高血糖，对有些患者需在早餐前加用中效胰岛素，以提高日间基础胰岛素的水平。胰岛素用量需根据血糖结果调整，如夜间、空腹及三餐后血糖均升高，首先加用中效胰岛素降低夜间及空腹状态下高血糖，然后通过餐前短效胰岛素调整进餐后引起的血糖升高。由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。血糖正常后，仍连续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。

1）基础胰岛素治疗：如患者空腹血糖水平高，于睡前22：00左右皮下注射中效胰岛素制剂。中效胰岛素的最大活性是在用药后的6～8小时，其达峰时间是在早餐前，正好抵消了4∶00～6∶00am之间逐渐增高的胰岛素抵抗，睡前注射中效胰岛素能提供整个夜间的基础胰岛素水平，有效减少肝糖的产生和降低空腹血糖，还可使日间餐后血糖易于控制。

2）餐前短效胰岛素治疗：对于空腹血糖正常，仅仅是餐后血糖升高的孕妇，可采用短效胰岛素三餐前30分钟注射的方法，以分别控制三餐后的血糖水平。

3）四次胰岛素注射替代治疗方案：对于空腹血糖及餐后血糖升高的孕妇，可采用此种方法控制血糖。三餐前30分钟注射短效胰岛素，控制餐后血糖，睡前注射中效胰岛素，可提供夜间及次日清晨基础状态下的胰岛素水平，同时又提供了白天基础胰岛素的血中浓度。

4）五次胰岛素注射替代治疗方案：是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。分别于早晨8∶00左右及睡前22∶00左右注射中效胰岛素，可使晚餐前的基础胰岛素缺乏区得到补充，使24小时基础胰岛素均可覆盖充分，以控制餐前及夜间血糖；三餐前再分别给予短效胰岛素，以控制餐后血糖。具体方法：

1. 一般中效胰岛素的量约占全日胰岛素替代治疗用量的30%～50%，基础胰岛素越缺乏的患者，基础替代量越多。
2. 其余50%～70%胰岛素用量由三餐前的短效胰岛素合理分配，根据三餐前及餐后血糖值予以调节。
3. 胰岛素调整后，应复查血糖，血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，出现血糖异常时，需重新调整胰岛素用量。孕期血糖理想水平控制标准见下表。

妊娠期血糖控制标准

妊娠期胰岛素使用注意事项

1. 胰岛素治疗必须在饮食及运动治疗的基础上进行。
2. 胰岛素的使用剂量需高度个体化，必须从小剂量开始，留有余地，一般从总量的1/3～2/ 3开始应用，试探治疗，以免使患者出现低血糖，低血糖的危害要大于短时间的高血糖。
3. 胰岛素剂量的调整不宜太频繁，每次调整后观察2～3天判断疗效后，再根据血糖监测结果决定是否需调整胰岛素剂量，每次调整的幅度为10%～20%，除非特殊情况下，每次增减以2～4U为宜。距离血糖达标值越近，需调整幅度越小，有时上下调整仅1U即可。
4. 胰岛素剂量分配，应优先调整餐后血糖最高的那一餐前的胰岛素用量，空腹及夜间血糖亦增高者，需在睡前加用中效胰岛素。
5. 在胰岛素治疗过程中，如出现清晨高血糖现象，应区分是由于胰岛素用量不足；还是由于后半夜多种升糖激素（糖皮质激素、生长激素等胰岛素拮抗激素）分泌增加所致的清晨高血糖状态（黎明现象）；还是由于胰岛素过量导致的低血糖后的高血糖反应——somogyi现象。
6. 如需将使用的动物胰岛素改为人基因重组胰岛素时，应减少胰岛素用量的15%～20%。
7. 胰岛素用量需随妊娠进展调整，妊娠32～36周胰岛素用量达高峰，妊娠36周胰岛素用量稍下降，特别是夜间，可能与胎儿对血糖利用增加有关，不一定是胎盘功能下降。
8. 妊娠期特殊用药对血糖调节的影响：有些药物如糖皮质激素（地塞米松）、沙丁胺醇（舒喘灵）、利托君（安宝，羟苄羟麻黄碱）、噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞、袢利尿剂如呋塞米（速尿）、硫酸普拉酮钠等可能会升高血糖。在应用上述药物时，应密切监测血糖，根据监测结果增加胰岛素的用量，停用上述药后，再相应减少胰岛素的用量，β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）因影响糖脂代谢，糖尿病患者服用后会掩盖其低血糖的早期表现，从而可延误对低血糖的及时发现，应限制β受体阻滞剂和胰岛素联合应用。

酮症及酮症酸中毒时胰岛素的应用

尿酮体阳性时应立即检查血糖，若血糖过低则考虑饥饿性酮症，应及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。若因血糖高，胰岛素不足所并发的高血糖酮症，应进行如下处理：小剂量胰岛素持续静脉点滴。如血糖大于13. 9mmol/L（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水中，以4～6U/h的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体；如血糖小于13. 9mmol/L（250mg/dl），可将普通胰岛素加入5%葡萄糖或生理盐水中（葡萄糖与胰岛素比例为2～3g∶1U），持续静脉点滴，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素，调整血糖。同时注意监测血钾，及时补充钾。对严重酮症患者，应进行血气检查，了解有无酮症酸中毒。

产程中或手术时胰岛素应用

阴道分娩时，孕妇肌肉活动增加，体力消耗大，同时进食少，容易引起低血糖；还有，由于产时疼痛、精神紧张、焦虑，使升糖激素分泌增多，外周组织胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌减少，肝糖生成增多，胰岛素介导的葡萄糖摄取及利用减少，脂肪和蛋白分解增加，从而具有升糖和致酮症作用。此时需密切监测血糖及酮体变化，每1～2小时监测一次血糖，维持血糖在5. 6mmol/L（100mg/dl），停用所有皮下注射胰岛素，根据血糖水平，维持小剂量胰岛素静脉点滴，胰岛素具体用量见下表。

产程或手术中胰岛素用量

单纯饮食控制的糖尿病患者在分娩时，若产程时间不长，能量消耗不大，不需要静脉补充葡萄糖，则不需使用胰岛素，只在即将临产和分娩时监测血糖水平即可。

产前需胰岛素控制血糖者，在引产或手术前一日睡前中效胰岛素正常使用。手术当日停用短效胰岛素。产前或手术前必须测定血糖、尿酮体、尿糖、电解质及肾功能，必要时查血气。

2005年3月美国妇产科医生学会（ACOG）发表的妇产科临床实践指南建议，引产过程中，母体血糖采用静脉内滴注正规胰岛素的方法来维持血糖水平不超过6. 1mmol/L（110mg/dl）。正式临产后可能不再需要使用胰岛素，部分原因是能量消耗的结果，另一部分原因是母体空腹状态。使用胰岛素泵的患者在产程中继续使用基础胰岛素输注治疗。具体建议如下：①产前需胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用。②引产当日停用早餐前胰岛素。③给予静脉内滴注普通生理盐水。④一旦正式临产或血糖水平减低至3. 9mmol/L以下时，静滴从生理盐水改为5%葡萄糖液，并以100～150ml/h [ 2. 5ml/（kg·min）]的速度给予，以维持血糖水平大约在5. 6mmol/L左右。⑤若血糖水平超过5. 6mmol/L，则采用正规胰岛素（或短效胰岛素）按1. 25U/h的速度静滴。⑥血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，来调整胰岛素或葡萄糖输注速度。

产后胰岛素应用

分娩后随着胎盘的娩出，体内拮抗胰岛素的激素迅速下降，大部分GDM患者在产后不需要再用胰岛素。

1）GDMA2者，产后复查FPG，FPG≥7. 0mmol/L（126mg/dl）时检查餐后血糖，根据血糖结果决定胰岛素用量。完全禁食补液期间，GDMA₂者或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素的比例，输液过程中需动态监测血糖水平。术后应尽早恢复饮食，患者进食后应及时监测血糖水平，同时根据进食情况及餐后血糖水平，决定是否在餐前应用短效胰岛素及剂量。

2）哺乳能够减少产后胰岛素的用量，所以提倡糖尿病患者母乳喂养，并将血糖控制在正常范围内，因产妇高血糖可升高乳汁中葡萄糖的浓度。母亲在哺乳期间不能使用口服降糖药物，因口服降糖药可通过乳汁排泄，可引起婴儿低血糖。

3）产后应用抗生素预防感染。

口服降糖药在GDM的应用

磺脲类药物在妊娠期的应用

20世纪80年代初，国外一些动物实验研究显示，第一代的磺脲类药物具有一定的致畸作用。格列本脲为第二代磺脲类口服降糖，Elliott等对4种磺脲类口服降糖药物：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲在孕期的应用进行比较，发现格列本脲的胎盘透过性最低。2000年美国Langer等随机对照研究，自孕11～33周，口服格列本脲控制孕期血糖，与胰岛素治疗组相比，两组间巨大儿、胎儿肺成熟障碍、新生儿低血糖、新生儿转入ICU、胎儿异常等发生率差异均无统计学意义，口服格列本脲组96%的孕期血糖控制满意。两组脐带血中胰岛素浓度也相同，并且，对应用了格列本脲组中的脐带血中药物浓度进行了监测，结果未检测出该药物。研究表明：孕期应用格列本脲治疗糖尿病是安全、有效的。但格列本脲用于孕妇，尚未得到FDA批准。

二甲双胍在妊娠期的应用

二甲双胍为第二代双胍类降糖药物。该药属于FDA的B类药物，目前国外陆续报道了该药在妊娠期的应用。二甲双胍虽然可以通过胎盘屏障，还可通过乳汁排泄，但目前研究并未发现引起对胚胎和胎儿畸形作用。该药的主要副作用为乳酸性酸中毒，发生率为0. 3/ 10万，因此，可在孕前及孕早期应用，一旦确定妊娠应及时停药，或在必要时与胰岛素联合应用，以避免因大剂量应用导致乳酸性酸中毒的发生。

GDM的产科处理

孕妇的监测

1. 动态血糖监测：采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单、痛苦性小，孕妇能在家自行监测血糖。
2. 尿酮体测定：及时发现酮症或酮症酸中毒。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）：GDMA₂者，每月检查一次。
4. 血脂检查：GDM在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。

胎儿的监测

1）无应激试验（NST）检查：GDMA₂者，孕32周起，每周一次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA₁者或GIGT，孕36周起做NST。NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。

2）超声检查：妊娠20～22周常规超声检查，注意检查胎儿心血管和神经管系统，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后，每4～6周复查一次超声，监测胎儿发育和羊水量及胎儿血流等。

3）胎儿肺成熟的评价：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，以了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。国外许多学者认为，在严密监测血糖的条件下，可以肌肉注射倍他米松，每次6mg，12小时1次，共4次，或者肌肉注射倍他米松，每次12mg，24小时1次，共2次，以促进胎儿肺成熟。用药后，监测血糖的变化，必要时增加胰岛素的用量。

分娩时机及方式

分娩时机：

1. 无妊娠并发症的GDMA₁级以及GIGT者，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。
2. GDMA₂级者如血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。
3. 有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
4. 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的手术指征，决定阴道分娩者，应制订产程中分娩计划，在产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择剖宫产的指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史及骨盆异常或软产道异常。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者，尤其是胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制订产程中分娩计划，产程中严密监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

新生儿处理

1. 新生儿出生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定。
2. 新生儿均按危儿而处理，注意保暖和吸氧等。
3. 提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖，必要时10%葡萄糖缓慢静点。
4. 常规检查血红蛋白、血细胞比容、血钾、血钙、血镁、胆红素。
5. 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

GDM产后随访

所有的GDM孕妇在产后应检查FBG，FBG正常的GDM者，产后6～12周应行75g OGTT（空腹以及服糖后2小时血糖），其试验方法和标准应与非孕期相同。OGTT异常者可能为产前漏诊的糖尿病妇女。OGTT正常者每三年至少检查一次血糖，产后IFG或IGT者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病。另外，注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围以减少或推迟2型糖尿病的发生。