飞秒激光老视矫正术前准备、手术操作及术后处理

病史采集

老视患者的病史采集可参考常规角膜屈光手术,但同时应特别注意以下问题。

  1. 既往老视矫正的方式、方法。如采用老视眼镜,应描述对矫正眼镜的依赖程度。
  2. 对目前远、近视力的满意程度。如是否了解老视矫正手术的基本原理,以及对手术的期望值大小。
  3. 伴有屈光不正的患者应注意询问患者的屈光不正的矫正情况,如矫正方法、足矫或欠矫以及每日戴镜时间等。
  4. 远、近距离用眼情况。特别是近距离用眼强度,预测术后远、近距离用眼情况,以及对视觉质量的要求,如要求远、近物体辨认的清晰程度,立体视等。
  5. 其他 职业、爱好、特长,有无抑郁症等精神病病史及家族史。

一般检查项目

  1. 眼附属器、眼球位置以及结膜的检查 重点检查泪液分泌(Schirmer试验)、睑板腺功能,排除眼睑、泪器及结膜疾病。
  2. 角膜检查 检查角膜形态、大小、弯曲度、透明度、新生血管、有无混浊以及角膜后沉着物(KP),重点检查角膜知觉、泪膜破裂时间(BUT)等。
  3. 前房、虹膜、瞳孔及晶状体检查 注意前房深度、房角以及晶状体混浊、脱位情况的检查。重点检查项目:双侧瞳孔是否等大、正圆,位置是否居中。瞳孔的直径(包括暗光下的直径),特别注意瞳孔直径变化的程度与速率的检查(包括明、暗光转换以及远、近注视的转换)。
  4. 玻璃体及眼底检查 注意玻璃体混浊、液化情况,检查视乳头边界、颜色、大小情况,视网膜有无出血、渗出、变性、裂孔及脱离,网膜血管有无畸形、微血管瘤、新生血管以及硬化等。
  5. 眼压、角膜厚度以及眼轴长度的检查。

特殊检查项目

一、角膜地形图

角膜地形图(corneal topography)检查角膜前表面形态、曲率、高阶像差、Kappa角以及偏心率(e值,eccentricity)等,检查角膜前后表面高度、不同角膜区域的厚度等指标。检查角膜散光,尤其是不规则散光的程度以及角膜规则指数、不对称指数等指标。排除临床期及临床前期圆锥角膜病例。

二、波前像差

波前像差仪检查全眼高阶与低价像差,判断高阶像差的种类、程度以及与视觉质量下降主诉的对应关系。

三、屈光及调节相关检查

除完成视力、屈光状态、主觉试片等常规检查外,重点进行以下检查:

  1. 调节幅度:将视标置于40cm处,被检者在完成远用屈光矫正的基础上,嘱其注视视力表中最佳视力的上一行视标,在眼前放置负镜片,直至视标模糊,记录尚未发生模糊的最大负镜片度数。
  2. 相对调节检查:将视标置于40cm处,被检者配戴近用附加镜后,嘱其注视视力表中最佳视力的上一行视标,先测量负相对调节(NRA),眼前放置正镜片,直至视标模糊,记录所加正镜片总度数。尚未发生模糊的最大正镜片度数,为其负相对调节值。测定正相对调节(PRA)与上述方法相同,只是应用的是负镜片。
  3. 调节反应:调节反应是指实际存在的真实调节量,当调节反应量大于调节刺激量时称之为调节超前,反之为调节滞后。融像交叉柱镜法是目前常用的检查方法。被检者在完成远用屈光矫正的基础上,注视近用视力表上的十字线视标,见下图。

近用视力表上的十字线视标

近用视力表上的十字线视标

双眼前放置交叉柱镜,十字线通过交叉柱镜形成前后两条焦线,横线在前,纵线在后。如被检查者诉横、纵线清晰度相同,则调节反应正常;如纵线较横线清晰则调节反应超前,以-0. 25D增加度数直至纵、横线清晰度相同,增加的镜度值即为调节超前值;相反如横线较纵线清晰则调节反应滞后,以+0. 25D增加度数直至纵、横线清晰度相同,增加的镜度值即为调节滞后值。

四、双眼视平衡的相关检查

应用综合验光仪完成双眼视平衡的相关检查,并按照手术设计检查患者能够耐受的双眼最大屈光参差度数(最好采用角膜接触镜完成检查)。观察不同屈光参差状态下患者的反应,如远、近注视以及行走时有无视物变形、头晕、恶心等。

手术适应证

飞秒激光老视矫正手术适应证除下述几个方面问题外,与一般的角膜屈光手术适应证相类同。

  1. 排除眼部及全身疾病,身心健康,了解手术的基本原理,有明确意愿要求减轻老视视近障碍问题的患者。
  2. 年龄为40~65岁为佳,小于40岁患者视近障碍尚不明显,老视矫正的迫切性不强,大于65岁自身调节功能明显不足,手术后仍较难满足患者的需求。
  3. 屈光状态,近视小于-5. 00D,散光小于3. 00D,且屈光稳定。
  4. 瞳孔暗光下小于7mm,一般照明条件下在2. 0~4. 5mm,且不同环境下有较好的活动范围。
  5. 采用单眼视治疗的患者,能接受单眼视状态。

手术禁忌证

  1. 眼科疾病 活动性眼部炎性病变,如急性结膜炎、角膜炎、泪囊炎、虹睫炎等;其他眼部疾病,如圆锥角膜、青光眼、兔眼、严重干眼症、眼底出血、视网膜裂孔或脱离等。
  2. 全身活动性结缔组织疾病、代谢疾病 如严重糖尿病、系统性红斑狼疮以及风湿性关节炎等。
  3. 全身应用糖皮质激素或应用化疗制剂可使伤口愈合能力下降的患者。
  4. 存在视功能缺陷或潜在发生视功能障碍的人群 如矫正视力低于0. 5;瞳孔过小、过大或不能活动的患者;长期夜间行车的驾驶员;对视力要求极高,又对手术思想顾虑极大的人;精神疾病患者。
  5. 明显角膜瘢痕或混浊的患者。
  6. 晶状体混浊(除外先天性白内障)患者。
  7. 不接受手术知情同意书的患者。

术前患者谈话

飞秒激光老视矫正手术如采用飞秒激光制作角膜瓣,准分子激光完成角膜切削的老视矫正术式,手术同样有飞秒激光及准分子激光手术相关的风险。

另外手术医师必须如实向患者解释清楚飞秒激光老视矫正手术的基本原理,让患者真正了解到该手术是针对老视患者而特别设计的调节功能“补偿”手术,手术不能改变患者晶状体及睫状肌功能,术后只能减轻患者对老视眼镜的依赖程度,随着年龄的增加,自身调节功能的下降,老视仍有进一步加重的可能,如需长时间近距离阅读仍建议配戴合适的老视矫正眼镜。同时手术有引发术眼视功能下降、双眼视平衡紊乱以及手术疗效不明显的可能性,在得到患者充分理解的情况下,方可实施手术。

设备准备

飞秒激光设备,打开激光系统,系统预热,完成系统自检(控制器、UPS、冷却装置、激光光源、激光能量控制器检查、激光位置感应器检查),部分设备需手工完成能量校正。

准分子激光设备,打开激光设备,完成自检。进行激光能量、均匀度以及跟踪器的检查与校正。

手术设计原则

采用优化单眼视设计。一般主视眼设计为无球差的正视状态,而非主注视眼则要依据患者需求以及双眼平衡检查的情况,设计为低度近视的负球差状态(低度近视量应为-1. 00~-2. 50D为佳)。注意事项有以下几个方面:

  1. 非主视眼近视状态的设计,应依据患者双眼屈光参差的耐受程度以及对非主视眼远、近视力的期望值而定。
  2. 患者原有屈光矫正对老视球差设计的影响。角膜屈光手术对屈光不正的矫正的同时常引入一定量的球差,如远视的矫正则引入一定量的负球差,而近视矫正会引入一定量的正球差,这样就会影响手术的整体设计。例如在按照负球差设计老视矫正手术,如同时给予近视矫正,就可能因引入的正球差抵消老视手术设计中的部分负球差,造成负球差设计量不足,因此临床上超过-4. 00D近视患者的老视矫正往往疗效欠佳。
  3. 患者原有的高阶像差情况,对有明显彗差的病例应予以矫正,而有一定量球差的病例应注意对手术设计的影响。
  4. 瞳孔对手术的影响,瞳孔固定或形态不规则的患者不适合该类手术;瞳孔在近反射时变化明显的适合负球差老视设计;反之近反射无明显变化,但在对光反射时瞳孔直径变化明显的更适合正球差老视设计。

手术操作与术后处理

飞秒激光老视矫正手术与飞秒激光屈光不正矫正手术的手术步骤无异。手术后的处理也可参考常规角膜屈光手术病例的术后处理。

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