IntraLase飞秒激光并发症原因、临床表现、治疗及预防

手术中并发症

一、负压丢失

与常规的显微角膜板层刀操作相比较,由于患者紧张、睑裂狭小、眼窝凹陷或结膜囊松弛等因素负压吸引过程中飞秒激光的负压环也可发生术中松脱,此时应立即停止发射激光,重新放置负压环,调整好压平位置进行操作。此点优于板层刀在于可以连续将手术完成,不需要等待3~6个月重新制瓣,安全性和有效性均大大提高。若负压丢失发生在角膜中央区,也可重新放置负压环,但不需要重新行蒂部气体收集袋的制作,直接进行角膜瓣的激光扫描即可,同样可取得理想的效果。但需要注意在分离角膜瓣时一定要沿着第二次飞秒激光补充扫描的界面完整分开角膜瓣从而获得理想的角膜瓣。

二、不透明气泡产生(opaque bubble layer,OBL)

OBL是飞秒激光聚焦在角膜层间进行光裂解过程中产生的气泡聚集,早期的15kHz和30kHz的飞秒激光发生的程度较重,需要等待较长时间气泡消退后方可行准分子激光进行角膜基质消融,否则影响瞳孔的跟踪。但是随着设备的升级和改进,60kHz和150kHz的飞秒激光术中产生的OBL较前者大大减轻。从而缩短了治疗时间。设置负压环时略偏向蒂部,压平角膜时,蒂部的集气袋位于角巩膜缘部,飞秒激光在角膜基质裂解时产生的气泡迅速有效地沿着角巩膜缘排泄出来,减少了角膜蒂部及层间的不透明性,从而加快了手术的进程。大部分的OBL易聚集在蒂部及瞳孔的上缘部,可用分离器轻轻按摩使其减轻或消退,一般情况下不影响准分子激光的扫描发射,但若行波前像差引导的准分子激光切削术偶可影响图像的采集,需要待其消退角膜透明后方可显示清晰的虹膜纹理便于图像的捕捉定位,使波前像差引导下的LASIK手术得以顺利进行。

三、角膜瓣掀开困难

飞秒激光扫描后角膜瓣分离困难主要发生在角膜基质有缺陷(如角膜瘢痕、既往角膜瓣手术不理想需加强手术、放射性角膜切开术后、穿透性角膜移植手术后、角膜营养不良或变性等)的患者,对于此类角膜重新设置角膜基质层间的能量、光斑间距及线距离等参数可有效避免。正常角膜发生角膜瓣掀开困难偶可发生在环境温度和湿度异常时,其能量和光斑间距设置不良,因此术前注意监测控制手术室的温度和湿度,调整设置好各个参数;同时术前仔细检查角膜基质有无缺陷有效地加以防范,切忌强行分离造成角膜瓣破损,影响术后视功能。

四、角膜瓣不全

当角膜压平锥镜放置不良,可导致角膜未被完整压平,此时可出现部分未压平处角膜间产生缝隙,分离时容易出现薄瓣和碎瓣。因此为防止上述并发症的发生,强调完美的角膜压平和居中性非常重要,在分离角膜瓣时使用显微分离器械一定要有向下方轻压的用力而避免向上用力导致角膜瓣破损。当出现角膜瓣不全时,位于视轴之外且范围较小时,可借助于显微角膜隧道刀做板层分离样切割分开缝隙处后行准分子激光扫描完成手术。但是若角膜不全瓣位于视轴处且范围较大,则建议复位角膜瓣待3~6个月再次手术治疗。

五、纽扣瓣

角膜板层刀制作角膜瓣时依赖于曲率的高低。通常对于角膜曲率高,陡峭的角膜在制作角膜瓣时可增加纽扣瓣的风险和发生率。但是飞秒激光制瓣不依赖于角膜曲率,因此发生纽扣瓣的机会大大减少,对于角膜曲率过高或过低者增加了安全性和有效性。但若角膜基质存在缺陷,飞秒激光在基质内产生气体沿着角膜最小抵抗力的方向弥散,聚集在压平锥镜和角膜间,阻碍了进一步的激光裂解,从而造成纽扣瓣。因此术前仔细检查角膜,正确评价角膜的健康状态,充分角膜压平,细致地分离角膜瓣,从而避免此并发症的发生。若出现纽扣瓣,则建议复位角膜瓣,待3~6个月后再次手术。二次手术时做表面切削术或飞秒激光制瓣时,在角膜厚度允许的前提条件下,新制作的角膜瓣的厚度较第一次制作的角膜瓣厚20~40μm,避免与第一次瓣的基质层间重合,同样可取得较好的效果。

六、气泡突破角膜上皮

在制作薄角膜瓣(例如90μm厚度)时,压平锥镜与上皮之间发生垂直气泡破裂。若面积较大,此时不建议掀开角膜瓣,可再制作一个较厚的角膜瓣(至少厚20~40μm)。同时要检查压平锥镜Z轴的校准。若面积较小,且位于周边部则可继续后续的手术操作完成手术全过程,在掀开角膜瓣时最后处理此薄弱点可取得较好的效果。

七、气泡穿入前房

当压平锥镜压平角膜,集气袋位置过于靠近角巩膜缘,光裂解的气泡反向通过Schlemm管进入前房。少量的气泡一般不影响瞳孔的跟踪,可连续行准分子激光切削手术,见下图。

显示前房气泡

显示前房气泡

八、角膜上皮破损或剥脱

角膜上皮破损或剥脱多发生于机械性角膜板层刀,而使用飞秒制作角膜瓣发生率较小。角膜过多使用表面麻醉药物、基底膜发育不良或分离角膜瓣边缘起瓣不当容易发生。防范的策略是合理使用表面麻醉药物,轻柔操作,正确分离角膜瓣边缘避免角膜上皮破损而导致弥散性层间角膜炎和上皮植入的发生。

九、角膜瓣偏中心

即使术中正确地放置吸引环,当压平锥镜与角膜接触时,可由于不良压平,或者眼球自旋产生角膜瓣偏心。此时可通过调整角膜瓣的位置使其居中,但要注意调整的范围建议不超过中央的十字环,否则将损失角膜瓣的大小。若偏心较严重则建议撤销负压,重新放置负压环压平操作,切忌贸然发射激光造成偏心角膜瓣影响术后效果。若已经发射飞秒激光制作了偏心的角膜瓣,而此角膜瓣又不足以囊括切削光区,建议不要掀开角膜瓣,重新制作新的居中的角膜瓣进行治疗。若已经掀开角膜瓣,只能复位等待3~6个月后再次手术为宜。

手术后并发症

一、角膜瓣皱褶

常发生在术毕取下开睑器时推动角膜瓣或患者挤眼、揉眼等不良动作导致。手术后即刻使用裂隙灯显微镜查看角膜瓣若发现角膜瓣存在皱褶应立即冲洗复位,效果很好。也可见于术后不同时间(数日或数月)眼部受外力撞击而出现角膜瓣皱褶而导致视力下降时,则需要重新掀开角膜瓣,刮除角膜瓣面和基质面的上皮,展平皱褶,仔细复位角膜瓣可取得较理想的效果。由于飞秒制作角膜瓣边切有70°~90°的接合面,嵌合角膜瓣边缘密闭较显微板层刀有优势,因此发生术后角膜瓣移位和皱褶的并发症较少。

二、角膜瓣水肿

早期使用15kHz和30kHz的飞秒激光制作角膜瓣时由于操作时间较长,使用的能量较强,瓣下冲洗时间过长,薄角膜瓣分离困难等因素均可导致角膜瓣水肿,使得术后早期视力恢复较慢。但随着设备的改进,60kHz和150kHz的设备即使制作薄角膜瓣术后视力恢复也较快,较少出现角膜瓣水肿的并发症。

三、角膜瓣下异物

飞秒激光制作角膜瓣由于使用一次性敷料和无尘手套等,很少出现瓣下明显异物。偶可出现棉絮丝或结膜囊内的脂质分泌物等异物需仔细冲洗干净。由于飞秒制作的角膜瓣薄于显微角膜板层刀制瓣,因此飞秒制瓣后的基质面较致密,残留的异物较容易冲洗净。建议术前结膜囊冲洗干净,掀瓣前将角膜表面和结膜囊杂质清除净,以减少其进入角膜基质层间的机会,从而缩短冲洗的时间,减轻损伤的程度。术后不同时期由于外力作用造成角膜瓣移位而出现瓣下异物,则需要仔细清理并除去上皮完美复位角膜瓣。

四、弥漫性层间角膜炎(DLK)

该并发症并非飞秒激光辅助下LASIK术后独有的并发症,也可发生于常规LASIK术后。早期15kHz和30kHz的飞秒由于激光能量设置较高,容易在术后产生DLK,但60kHz和150kHz的飞秒激光制瓣术后并无明显加重该并发症的发生。同样要注意术前眼部护理,使得睑板腺功能和泪膜功能正常,术前术中注意结膜囊冲洗防止脂质进入角膜瓣层间,避免术中角膜上皮破损等问题可大大减少DLK的发生率。

五、短暂光敏综合征(transient light sensitivity syndrome,TLSS

TLSS是飞秒激光制作角膜瓣独有的并发症之一。使用早期15kHz和30kHz的飞秒由于激光能量设置较高,术后6~12周虽然视力正常偶可产生迟发性畏光的症状。但通过糖皮质激素滴眼液治疗在2~3周可治愈。组织学可发现角膜细胞的活性增强。随着飞秒设备的改进,60kHz和150kHz的飞秒激光能量设置较低,明显减少了该并发症的发生。国内目前尚无此并发症发生的报道。

六、彩虹样眩光

同TLSS并发症相似,偶可发生于使用早期能量设置较高的飞秒激光操作之后。目前国内外相关的报道甚少。患眼术后明光下视力不受影响,但在暗的背景下凝视明亮的光点时可出现彩虹样光衍射效应造成眩光不适。而随着时间的推移症状可逐渐缓解。临床若发现该并发症尚无特殊治疗,密切观察。国内目前也尚未见到此并发症的报道。

七、角膜基质层间雾状混浊(Haze)

Haze常发生于角膜表面切削手术。当切削过深或上皮缺损时间过长或特殊体质人群或紫外线照射等因素可造成Haze的发生。较少发生在LASIK的术后。但偶可见于制作超薄角膜瓣时角膜瓣和基质受损后发生了系列的级联反应导致基质胶原排列不规则所致。因此建议尽量避免制作低于90μm的薄角膜瓣,术后糖皮质激素滴眼液较常规用药时间延长以促进Haze的消退,利于早期恢复视功能。

八、感染

LASIK术后的感染与其他内眼手术一样虽然很罕见,但是能造成严重的视力损害,因此需要严格防范和控制。飞秒激光制作角膜瓣及手术过程由于使用一次性耗材,可有效地避免交叉感染的发生,大大降低了该并发症的发生率。但需要强调的是术前的眼表细心护理和治疗,尤其对于睑板腺功能不良和眼表伴急慢性炎症的患眼不能急于手术,治疗痊愈后方可手术。术前结膜囊的有效彻底清洗消毒也是防范眼部术后早期严重感染的关键环节之一,需要重视。术后告知患者及家属合理护理也尤为重要,防止术后中远期发生的分枝杆菌及真菌的感染,使患者获得远期稳定的术后效果。

IntraLase飞秒激光在加强手术中的应用及注意要点

飞秒激光用于加强手术需要注意的几个问题

利用飞秒激光再次制作角膜瓣的适应证如下:LASIK术中角膜出现纽扣瓣或不完全瓣,此时再制作的角膜瓣需要厚于原角膜瓣;原LASIK术中制作的角膜瓣过厚,残留的基质不足以行加强手术,此时利用飞秒激光制作的角膜瓣需薄于原角膜瓣;原LASIK术后角膜瓣或光区过小需要重新制作理想的角膜瓣或扩大光区;原LASIK手术瓣偏心,需要重新制作居中的角膜瓣;仅仅用于加强手术的边缘环形切开。

  1. IntraLase飞秒激光用于显微板层刀制瓣LASIK手术后的加强手术。目的可在原较厚的角膜瓣上做一薄瓣,使得再次准分子激光消融在原角膜瓣的基质上,从而节省承受力学的角膜组织,增加远期的安全性。原角膜瓣厚度160~180μm内飞秒激光制作100μm瓣

    原角膜瓣厚度160~180μm内飞秒激光制作100μm瓣

  2. 在飞秒制瓣或常规LASIK术后再次掀开角膜瓣为避免上皮植入的发生,可利用飞秒激光在原角膜瓣内做一环状边切,通过新的边缘切口掀开角膜瓣进行层间的操作,可减少上皮植入等相关并发症的发生,增加边缘理想对合从而加强切口的愈合。在飞秒激光制作的原角膜瓣内做环状边切

    在飞秒激光制作的原角膜瓣内做环状边切

    在机械板层刀制作的原角膜瓣内做环状边切

    在机械板层刀制作的原角膜瓣内做环状边切

  3. 在飞秒激光辅助下的LASIK手术后若需要加强手术,若原飞秒瓣厚度较薄(90~100μm),为避免掀开时粘连重或撕裂需要再次制作角膜瓣时,建议新瓣的厚度比原瓣的厚度至少增加20~40μm,避免在新制作的角膜瓣分离时出现错层而造成基质面不规则影响术后效果。飞秒激光辅助下的LASIK手术后进行加强手术时,新瓣厚度大于原瓣厚度

    飞秒激光辅助下的LASIK手术后进行加强手术时,新瓣厚度大于原瓣厚度

Intralase飞秒激光用于其他方面治疗的功能

  1. 角膜基质环植入(治疗圆锥角膜和角膜膨隆);前板层角膜移植术;后板层角膜移植术;全厚板层/穿透性角膜移植术;散光治疗切削(AK);角膜楔形切除术;层间切除(直接矫正屈光不正)。
  2. 近几年来,飞秒激光在白内障手术、青光眼手术、晶状体调节研究方面取得了很大进展。在白内障手术方面取得可喜的进展:利用前节OCT评估飞秒激光角膜切口,所有切口都达到了预期的深度、位置和方向。一个适当的大小和形状的囊袋对植入的多焦和校正散光人工晶状体中心定位和适当调节是至关重要的。飞秒激光撕囊精度和重复性都是手工撕囊无法复制的。飞秒激光前囊切开的几何中心可以与视轴完全准直,切口边缘与手工方法同样平滑、没有任何撕裂和扩展。晶状体核的预软化、预分切使白内障摘除更加方便,飞秒激光晶状体超声粉碎能量和时间分别比超声乳化减少51%和43%。
  3. 在青光眼手术中的应用。制作巩膜隧道。这种切割方式的隧道形态更加规则,减少了术后表面瘢痕的形成、保持了滤过道的通畅,达到有效地引流房水和降低眼压的目的。小梁切除术中,飞秒激光能够在不损伤周围组织的情况下切穿小梁网和Schlemm管内侧壁,同时保持Schlemm管外侧壁的完整性。虹膜切除术:飞秒激光对猪眼虹膜的切割效果,显示虹膜上的切口光滑整齐,对周围组织几乎不产生热损伤,同时飞秒激光虹膜切除时远低于传统氩激光虹膜切除所需的输出功率,意味着更小的附带损伤和更少的手术并发症。
  4. 使用近红外飞秒激光脉冲,诱导激光产生光学分解,用不同切削模式,在晶状体组织内部创造小切口实现许多滑动的平面来调节晶状体的厚度,体外测量弹性显示出晶状体的灵活性得到改善,变形能力上升至26%。优化激光参数使此微创手术没有明显的副作用,为老视眼的治疗从手术角度开辟新径,有待于进一步研发。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/2018-01-10/3138.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学