手术中并发症
负压丢失
负压丢失（suction loss）易发生，与患者配合、手术技巧等多种因素有关。处理适当可不影响手术最终效果。
一、原因
- 患者因精神紧张、焦虑等原因而用力挤眼或眼球较大幅度转动或头位变化。
- 随着负压的增加或由于OBL等原因使得患者不能看清上方绿点时，患者眼球转动企图寻找绿点。
- 过多的泪液或水分积存（下图A）。
- 小睑裂、深眼窝者易发生。
- 角膜吸引环的边缘或配件触碰到患者鼻部。
- 较大的治疗包型号选择（如M号）（下图B）。
- 结膜组织进入角膜吸引环下。
A.飞秒激光开始扫描不久，少量液体进入角膜吸引环下，预示将要发生失吸；B.选择中号环时因负压吸引面积加大，容易水液进入，造成脱负压
二、处理
负压丢失可发生于手术中以下两种情形：层间扫描未完成而脱环或层间扫描顺利，侧切未完成而脱环。
- 层间扫描未完成而脱环时：可立即重新制瓣。在寻找失吸原因并尽量避免的前提下，使用原治疗包或更换新治疗包（治疗包型号维持不变），重新置环启动负压。瓣的直径不变或减小0. 5mm，瓣的厚度设置维持不变。此时注意尽量对准原中心，嘱患者注视的同时，可利用首次制瓣时层间的气泡层作为辨别标记。也有人认为考虑因角膜水肿厚度有所增加，再次扫描时侧切深度可适当增加，但需慎重。
- 层间扫描顺利，侧切未完成而脱环时，可重新负压吸引，仅进行侧切环节。
- 如瓣缘未对齐二次扫描可能会产生瓣缘组织或不完全切割，可在分离瓣缘时用角膜剪顺弧度剪开或轻顺弧度分开即可，注意手术完成后复位。
- 若遇其他情况如扫描质量不佳，可几天后再次制瓣，所有治疗参数维持不变或适当调整瓣的厚度。
- 改为表层手术。
注意：
- 二次扫描应尽量对准原扫描中心；
- 再次扫描时应把握好时间，避免因角膜水肿而影响最终矫正效果或出现夹层；
- 个别情况可能会造成表面的不平整或因少量游离形成部分组织的丢失，因此分离和掀瓣时以及准分子激光切削后冲洗时要小心，如果出现基质床的显著不规则应该立即放弃，择期另行手术。下图为负压脱失前与再次扫描的图像。
A.负压脱失前的图像；B.再次扫描的图像
三、预防
- 术前告知患者手术中可能出现的情况，争取患者合作以获得最佳结果。
- 嘱患者注视上方绿点，当绿点模糊或消失时鼓励患者不要紧张，仍向绿点方向注视且不要移动眼位。
- 注意角膜吸引环的体部不要碰到患者的鼻部，调整患者头位。
- 术前仔细核对治疗包型号是否正确。如必须使用中号环时可选择快速模式。
- 注意术中保持结膜囊和角膜表面不要有过多的水分积存。
- 如遇患者不合作尽量缩短扫描时间如采用快速扫描模式。
虽然失吸后部分患者经过两次飞秒激光扫描，或许角膜接受的激光能量高于单次扫描，然而临床上并未发现角膜瘢痕、角膜上皮下混浊（Haze）或术后裸眼视力下降的情况出现。因此采用飞秒激光重新制作角膜瓣是安全有效的。需要提醒的是，发生失吸现象时，VisuMax针对同一患者同一序列号只能重复两次治疗。
对于FS-LASIK术中失吸，Tomita等进行了一项大规模的调查，共纳入232 000只眼。结果显示术中失吸71人（0. 03%），其中男性比例较高，为76. 1%（P≤0. 000 1），手术患者男女比例为49. 4∶50. 6。研究亦显示第一只眼（右眼）失吸的风险更大，60. 6%（右眼）、39. 4%（左眼），但差异无统计学意义（P = 0. 075）。可能是由于第二只眼手术时，手术过程已进行了一半，患者的焦虑感降低；或医师完成第一只眼手术后对患者的眼部解剖较为熟悉，因此在完成负压吸引步骤时更为顺利。
注意：少数情况下飞秒激光重复扫描的区域出现黑色暗区，并不影响随后掀瓣的难易程度，见下方举例（下图）。
FS-LASIK术中脱负压后出现黑色暗区示意图
A.黑色暗区，B.两次扫描可能位于一层，掀瓣后角膜基质层光滑，无夹层出现
典型病例：行FS-LASIK手术，右眼在制瓣进行到30%左右（扫描方向从外向内）脱失负压，予以重新扫描，激光及手术设计参数未变，再次扫描时，下方角膜瓣下可见一弧形暗区（图示为仰卧位）。第一次扫描过的区域，在第二次扫描时出现的气泡较大，形态多不规则，暗区处可能为两次激光扫描产生的气泡融合，可能第二次扫描位于第一次形成的气泡层内，掀瓣顺利，未发现夹层产生。
不透明气泡层
不透明气泡层（opaque bubble layer，OBL）
一、发生机制
其产生与飞秒激光的光致破裂机制相关。前已述及，飞秒激光是利用超短波长的激光能量分离角膜基质层，激光产生连续的微小气泡，从而形成一分离平面。在绝大多数情况下，角膜瓣掀开后气泡自动释放，因此并不妨碍随后的准分子激光切削。但如果气泡聚集在基质床的层面形成一致密的混浊区域，则称为不透明气泡层（OBL）。因此OBL的产生是过量气体聚集的结果，OBL是飞秒激光特有的并发症。OBL可以聚集于角膜瓣间隙的上方和瓣平面的下方，也可深达后部角膜基质或进入前房。应用VisuMax飞秒激光仪尚未见到穿透上皮或进入前房的现象。
二、发生OBL的相关因素
- 角膜瓣厚度，制作的角膜瓣越薄越容易出现OBL。可能与角膜前1/3基质的板层胶原纤维排列较为紧密，飞秒激光扫描后产生的气泡不易扩散有关。
- 角膜表面的不平整、角膜瘢痕、较大的散光等因素的影响。
- 激光能量的过高或过低。
- 手术过程中启动负压吸引的时机和接触面积等技巧的掌握。
- 我们研究表明OBL的发生与角膜瓣厚度和术前平均角膜曲率相关（P＜0. 05）。可能是由于特殊的曲率其角膜与负压锥镜接触时的压力及被压迫的角膜组织的体积较大，导致角膜胶原纤维排列更为紧密，气泡难以逃逸。
- 角膜的致密程度。
三、分类及临床表现
OBL分为多种类型（见先之前栏目）。
1）按发生时间分类：①早期型或硬性OBL：常在激光能量偏高时出现。②晚期型或软性OBL：常在激光能量偏低时出现。也有一类是在完成扫描后数分钟后出现，被称为迟发型OBL。
硬性OBL
软性OBL
瓣膜外缘型OBL
两种类型的OBL在高分辨率的前节OCT下均显示为明亮的高密度混浊（下图），但两者的致密型及在角膜基质中的分布并不相同。
硬性OBL在OCT下的表现
（A）早期型（硬性）OBL，飞秒激光制作角膜瓣开始时即刻发生OBL（B），此型OBL进展速度快于飞秒激光的螺旋形扫描速度（C），最终形成硬性OBL
VisuMax飞秒激光制瓣时所产生的早期型OBL通常在制瓣的早期发生，源于瓣的边缘逐渐向角膜中央进展，进展的速度快于飞秒激光的螺旋形扫描速度。Hurmeric等研究显示前节OCT下早期OBL位于Bowman膜和中央部角膜基质之间，角膜瓣的界面在瓣的边缘辨认较为容易，而致密的OBL区域表现为明亮的高密度混浊，角膜瓣的界面很不清晰，因此辨认较为困难。Dupps研究表明OBL主要发生在角膜瓣层面之下。由于角膜受挤压及高真空的共同作用所产生的高压可能是产生气泡的原因。前部角膜的板层纤维排列更为紧密，因此气泡将沿着阻力最低的路线行进，从而移行至角膜深层基质。也许这就可以解释为何医师术中掀瓣后用棉签轻扫OBL，仍较难即刻清除的原因。
早期型（硬性）OBL发展轨迹
2）按发生部位分类：①中央型；②周边型；③瓣膜外缘型。
理论上，VisuMax飞秒激光属于高频低能量，脉冲能量不足1μJ，频率达500kHz，因此较其他飞秒激光可降低OBL的发生率。
四、处理
如发生于治疗区域以外，不需要特殊处理。如发生于治疗区域内，特别是瞳孔区域内，可以有以下选择：
- 等待，直至OBL消失。此种方式基质床面无人为操作，但通常至少需要30分钟，一般40分钟消失。
- 用棉签轻扫OBL处，使其向边缘散发或促进其吸收。此种方式可能会对角膜基质床造成轻度干扰。
出现OBL后1分钟、10分钟、20分钟、30分钟及40分钟后气泡消失过程
五、预防
- 选择合理的激光参数：根据原有能量，可进行适当下调，一般每次下调5. 0～10. 0nJ。
- 降低角膜吸引环与角膜接触瞬间作用力即使用“软着陆”技术（soft docking technique），也许有助于减少OBL的发生。
- 负压吸引时较好的对准中心。
- 调整操作手法：在负压吸引时，尽量保持合理的角膜接触面积可避免OBL的产生。较好的掌握启动负压吸引的时机，例如在角膜吸引环与角膜接触80%左右时即可启动负压吸引。
注意：瞳孔区的OBL可能会对准分子激光的切削率产生影响或干扰，或影响到准分子切削时的眼球追踪和虹膜定位。
角膜瓣掀开困难
角膜瓣掀开困难（difficulty in flap lifting）
一、原因
主要与飞秒激光参数设置或激光状态有关。
- 能量过低或点间距、行间距过大。飞秒激光制瓣是通过激光对角膜组织的光裂解爆破作用，产生大量的水和二氧化碳气泡，这些气泡融合成一个平面从而使得角膜瓣与基质分离。当激光能量过低或点间距、行间距过大时，气泡的融合作用减小，可使瓣膜与下方组织“藕断丝连”，黏滞性较大，不易分离。
A.飞秒激光能量适合，扫描密度均匀一致；B.飞秒激光能量低，扫描密度不均匀
- 能量过高，产生非常明显的硬性OBL。OBL妨碍了随后飞秒激光脉冲的发射，使得角膜组织无法分离或分离困难。
- 侧切时眼球出现移动或有水泡渗入，使得侧切不能完成或完成不彻底。
飞秒激光在进行侧切步骤时，A.角膜上方有液体进入负压锥镜下；B.侧切不完全；C.掀瓣相对困难
二、OBL对掀瓣的影响
VisuMax的负压吸引系统不同于其他（如IntraLase），前者采用弧形凹面角膜负压吸引环而后者为压平角膜负压吸引环，因此VisuMax在负压吸引过程中眼压较低。这个特性亦可使气泡向角膜瓣上方行进，在硬性OBL及软性OBL均有可能导致掀瓣困难。Hurmeric等认为如OBL位于角膜瓣层面之上，有可能造成掀瓣困难或导致OBL区域撕裂破孔；如OBL位于角膜瓣层面之下，掀瓣将较顺利。下图为我们观察所见。
FS-LASIK手术中OBL进入瓣上角膜组织后可能会产生掀瓣困难
三、预防
- 合理的激光参数的选择：行间距、点间距的合理设置。
- 选择合理的激光能量：激光能量既不能过低，也不宜过高。
- 特殊的手术器械有助于掀瓣。
四、处理
- 用钝性瓣膜分离器小心分离，一般先分离局部连接处，可多方位分离，最终均能将其分离开。尽量避免使用锐或尖利的器械分离以免造成组织的切割或损伤。
- 调整飞秒激光的能量，以避免再次发生。
- 调整脉冲的点间距和行间距。
- 调整侧切的能量设置。
- 如侧切不完全可使用角膜剪弧形剪开或特殊器械划开。
角膜瓣不全及瓣穿孔
角膜瓣不全及瓣穿孔（incomplete keratectomy and buttonhole）
一、原因
- 术前角膜基质存在缺陷，如角膜瘢痕。瘢痕处角膜基质纤维化明显，局部阻力增加，飞秒激光所产生的气泡不能沿角膜瓣的层间扩展，瘢痕处组织分离不彻底导致不规则切开。
- 激光制瓣时，制瓣区域未全部压平。
- 角膜瓣过薄，＜80μm。
- 硬性OBL导致掀瓣困难，医师掀瓣时动作不小心或患者眼球的突然转动而导致角膜瓣不全或局部瓣穿孔。
二、治疗
- 小心复位角膜瓣，使其较好地与下方贴附。
- 佩戴绷带型角膜接触镜。
- 如出现较大的伤口且在角膜中央区，等待伤口愈合及角膜平复至少数个月后再行手术。手术方式视情况而定，可选择机械刀制瓣或表层手术，如有较大的不规则可选择角膜地形图引导的手术或其他手术方式。较小的浅层切开或破损，如患者仍希望激光手术，可应用激光再做一较前次略深的角膜瓣。
三、预防
- 术前仔细评估角膜基质是否存在缺陷以及角膜缺陷的位置和严重程度。如瘢痕位于前部角膜基质，瓣的厚度应厚于瘢痕的位置；较明显的角膜瘢痕应放弃飞秒激光制瓣改行机械刀制瓣。
- 负压吸引过程中确保角膜瓣区域内被完全压平。
- 不要期望制作过薄的角膜瓣，通常人眼的角膜上皮厚50～60μm，如设置过薄的角膜瓣，极易穿透或撕裂角膜瓣及上皮。
- 分离瓣界面时，灵巧、持续轻轻向下的动作，如遇到阻力，采用合适的掀瓣器械（如增强手术中的掀瓣铲）灵巧分离，避免划破角膜上皮造成角膜撕裂。
瓣膜分离技巧，A.先在上方轻微分离边缘；B.分离器顶端插入瓣膜根部；C.水平分离瓣膜
- 使用特殊的瓣膜分离器。
FS-LASIK术中瓣膜分离器
- 避免使用过锐利或顶端过尖的手术器械。
注意：角膜瓣不易过薄，否则分离或掀瓣时易产生撕裂，同时手术后也易产生Haze。再次手术时掀瓣时易产生撕裂或瓣膜复位不良及手术后愈合反应明显等现象。
气泡突破角膜上皮
气泡突破角膜上皮（epithelial breakthrough）制瓣过程中气体穿越角膜基质至角膜上皮与角膜吸引环之间。
一、原因
尚不明确，可能与下列因素相关：
- 角膜瓣过薄。
- 前弹力层存在局部缺陷，如角膜瘢痕。瘢痕区角膜基质伴随角膜上皮组织过度增殖。瘢痕区组织学的改变使得该处的阻力改变，因此飞秒激光所产生的气泡并没有沿角膜瓣的基质层间扩展，而选择了沿阻力最低的瘢痕组织逃逸至角膜上皮直至突破。
二、治疗
- 如掀瓣前术者观察到角膜瓣层间扫描时有异常的区域，分离瓣界面时需小心谨慎，以防造成角膜瓣损伤。
- 如气泡突破角膜上皮的范围直径＜1. 5mm且位于周边，可以继续手术，但术后存在角膜上皮内生的风险，术毕佩戴绷带型角膜接触镜。
- 如气泡突破角膜上皮的范围较大造成较严重的角膜撕裂，且位置居中，则需暂停手术，佩戴绷带型角膜接触镜，等待伤口愈合至少6个月后再行手术。
- 经验表明初次手术发生气泡突破角膜上皮者，再次行飞秒激光制瓣时发生此种情况的可能性极大。
三、预防
- 如角膜瘢痕位于前部，瓣的厚度应厚于瘢痕的位置，超过瘢痕水平。
- 如瘢痕很明显，阻碍眼前节的观察，应放弃飞秒激光制瓣。
目前，VisuMax飞秒激光仪尚未有气泡突破角膜上皮的现象和临床报道。
气泡穿入前房
气泡穿入前房（anterior chamber gas bubble）
一、原因
角膜基质内微小气泡汇聚成较大气泡，角膜吸引环施加到角膜上的作用力使得气泡通过周边角膜基质或经Schlemn管逆行进入前房。角膜瓣较大者（如9. 0mm）易发生。
二、后果
- 气泡是良性的，不影响角膜内皮功能，亦不会干扰角膜瓣的制作。
- 但气泡位于瞳孔区可干扰眼球追踪与定位，导致准分子激光发生偏中心切削。
三、治疗
- 等待15～30分钟，待气泡吸收后行准分子激光切削。
- 发生前房气泡后，重复地快速动眼或用无菌手套的指尖轻压角膜可降低气泡表面张力，从而形成许多微小的气泡，从而降低影响瞳孔区眼球追踪与定位的概率。
- 适当地降低手术区的照明亮度亦可提高瞳孔区眼球追踪与定位成功的概率。
目前，VisuMax飞秒激光仪尚未见有气泡穿入前房的现象和临床报道。
角膜上皮破损或剥脱
一、原因
- 术眼角膜上皮功能不佳。
- 长期佩戴隐形眼镜者。
- 手术中眼球的突然转动。
- 过多滴用局部麻醉药。
二、后果
- 术后眼部不适症状加重。
- 视力恢复慢。
- 增加DLK及角膜层间上皮植入的风险。
三、处理
将上皮完好复位，术毕戴绷带型角膜接触镜。良好的处理可以避免手术后发生角膜上皮的植入，必要时绷带加压包扎。
四、预防
- 术前排除角膜上皮病变患者。
- 术前尽量减少表面麻醉的次数。
- 术前消毒时注意保护角膜上皮。
- 术中一眼严重上皮损伤时，另一眼改期或改为表层手术。
- 手术时小心仔细的操作。
角膜瓣偏中心
角膜瓣偏中心（flap decentration）
一、原因
- 患者头位不正。
- 角膜吸引环的放置位置偏中心。
- 刚产生负压时，眼球突然转动致角膜吸引环移位。
二、后果
轻度的偏心对手术的直接临床效果影响不大；较明显的偏心，特别是角膜瓣显著偏离瞳孔中心或角膜中心，可能会使下一步的准分子激光切削到瓣膜外区域，或即使准分子激光光学切削区中心与光学中心重合，也可能会因瓣膜的愈合产生术后不规则散光或高阶像差的增加。
三、治疗
明显的偏心制瓣可将角膜瓣复位或不要掀开角膜瓣，可重新对中心制瓣或择期再行二次扫描。
四、预防
- 摆正患者头位。
- 角膜吸引环的放置位置居中，一般是以瞳孔为中心。
- 术前与患者充分沟通，术中与患者交谈缓解其紧张情绪。
- 负压吸引初始时避免眼球转动，角膜吸引环水印尽可能与瞳孔中心一致。
角膜瓣皱褶（flap fold）
一、原因
- 角膜瓣偏薄。
- 高度近视眼或较大的散光，瓣与角膜基质床贴合不良。
- 术中过度按压角膜瓣。
- 术中角膜瓣干燥不够充分。
- 术后早期患者用力揉眼。
- 术毕移除开睑器或手术贴膜时触碰到角膜瓣。
二、临床表现
- 轻微皱褶无自觉症状。
- 皱褶位于视轴区且较显著者，裸眼及最佳矫正视力下降。角膜瓣过度脱水者角膜瓣皱褶易发生在角膜中央区，形状不规则。
角膜瓣中央微皱褶
三、治疗
- 无症状者不需要处理。
- 视力受损者，瓣重新复位。
- 可以在复位时采用瓣膜水化处理。
- 时间较久可刮除皱褶处角膜上皮，复位角膜皱褶处。
- 处理后应用绷带式角膜接触镜压迫和保护。
- 极严重者角膜瓣缘缝合固定。
四、预防
- 手术中角膜瓣复位时应认真、小心，特别是对高度近视者或较大的散光者。
- 角膜瓣保持在中性水合状态，避免过度干燥。
- 手术后取出开睑器时要小心，避免碰到角膜瓣。
- 手术后嘱患者不要揉眼睛。
- 手术复位偏薄角膜瓣者要仔细。
角膜瓣下异物（foreign body）
一、原因
- 睑板腺分泌物、手术单上的棉丝、棉签碎屑等被带入到角膜瓣下，冲洗不彻底。
- 手术器械上的金属异物的残留。
二、处理
位于角膜瓣周边的异物残留或可吸收细小异物不会影响手术效果，不需要任何处理。但有些可能引起角膜组织的炎症反应，局部浸润混浊。如药物不能控制炎症反应，则需掀开角膜瓣，冲洗清除异物。
三、预防
- 保持手术室整体环境洁净，不戴有滑石粉的手套、不用带棉丝的手术单，回复角膜瓣后，在瓣下做充分冲洗。
- 避免手术器械上金属异物的存留，如使用干净的冲洗针头，器械应及时清洗和去磁化等。
手术后并发症
弥漫性层间角膜炎
弥漫性层间角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）也称为无菌性界面炎症（sterile interface inflammation），是一种角膜基质内的炎症反应，典型的病理学特征为炎症细胞在角膜板层内浸润。常表现为术后第一天发生的白色细颗粒状、弥漫性非感染性板层角膜炎。多数患者其炎症可自行消退，而一些严重病例会出现角膜瓣的融解、瘢痕和视力严重受损等后果。
一、原因
病因可能是多因素的。由于角膜瓣下存在潜在空间，任何原因导致的角膜前部基质的炎性反应均可引起炎性细胞的积聚而形成。常见的原因有：
- 角膜层间异物残留，包括：手套上的滑石粉、细菌内毒素（自溶后释放的脂多糖）、激光扫描后产生的物质、睑板腺分泌物、器械异物等。
- 可能与激光能量相关。研究显示显微角膜板层刀制瓣主要引起角膜细胞凋亡为主，而飞秒激光制瓣术后早期主要以坏死为主。凋亡引起的细胞死亡无细胞内容的泄漏，而坏死是指活体内局部组织、细胞的死亡，坏死后细胞内物质的漏出（如溶酶体酶），可引起周围组织的炎症性反应。另外，飞秒激光LASIK行角膜瓣侧切时的激光能量密度（单位面积激光的能量）较大，可能引发特异的炎性反应，角膜细胞坏死和上皮源性的继发的细胞因子的激活（如IL-1、TNF-α），导致术后在角膜瓣侧切处发生局部DLK。共焦显微镜研究显示飞秒激光制瓣后侧切附近的角膜基质存在角膜细胞激活的现象，而在角膜瓣的层间这种现象缺如。
- 薄角膜瓣发生DLK的概率高于厚瓣，可能与角膜前基质中激活的角膜细胞数量较多相关。
- 个体的反应、过度紧张、手术后长时间紧闭眼睛、身体抵抗力下降或外界环境等因素。
- 角膜上皮的缺损等。
- 手术中过度操作等。
- 手术前消毒时残留的碘液的刺激等。
- 经高温处理的手术器械上，聚集的细菌细胞蛋白引起的一种超敏反应。
- 全身状态。
二、临床表现
通常在FS-LASIK术后1～6天发生。可以无自觉症状或仅有轻微或重度眼部疼痛、异物感、畏光流泪；无明显的结膜充血或睫状充血；瓣膜下及角膜基质内可见弥散性非对称性层间颗粒状浸润，通常不伴有前房内炎症反应或反应轻微。具体分期见下表/图。
DLK分期示意图
飞秒激光制作角膜瓣后出现的DLK因激光的频率和能量不同而有所不同，VisuMax飞秒激光仪产生的DLK较机械板层刀术后出现的DLK概率小，程度也较轻，多为Ⅰ期，少见到Ⅲ或Ⅳ期DLK发生。
三、治疗
虽然有人认为轻度的DLK可自限，但如不及时处理或处理不适当可能会导致炎症扩散或引发过多的炎性细胞释放胶原酶，造成角膜基质溶解和角膜瘢痕形成，引起视力的下降。治疗的原则应及时，同常规LASIK，出现第Ⅰ、Ⅱ期DLK应使用糖皮质激素，第Ⅲ、Ⅳ期除加强激素应用外，根据情况可掀开角膜瓣行瓣下冲洗，同时做细菌培养。
注意：在应用糖皮质激素时应密切观察眼压的变化，炎症控制后及时减量或停用。一旦发现眼压升高，及时应用降眼压药物控制眼压，必要时停用激素。
四、预防
- 手术前抗生素点眼。
- 术前细致的外眼检查，包括眼睑、睑板腺、结膜等，避免可能的炎症。
- 术前仔细清洁已消毒的手术器械，避免异物或刺激物存留。
- 术前结膜囊和眼表面冲洗。
- 术中戴用无滑石粉手套。
- 掀瓣前擦干结膜囊。
- 避免术中角膜缘出血。
- 降低飞秒激光扫描及侧切时的能量设置。研究表明，降低飞秒激光扫描及侧切时的能量设置，特别是侧切时的能量可以降低DLK的发生率。较低的激光能量设置引起较少的炎症刺激，因此诱导的炎性介质及细胞免疫反应亦较少。
- 手术前后辅助应用非甾体抗炎药。
- 术后即刻使用糖皮质激素点眼。
关于激光的能量与DLK的发生率究竟是线性关系还是阈值关系（能量高于阈值将发生DLK）仍需进一步研究；也有研究认为DLK与角膜瓣直径相关。Paula等研究表明飞秒激光制瓣时角膜瓣的直径与DLK相关，DLK组角膜瓣直径较大，无DLK组角膜瓣直径较小，其差异性具有统计学意义，分析由于较大的角膜瓣更加接近于角膜缘及角膜缘血管网，因此角膜瓣边缘接触到来源于角膜缘的炎性介质的概率可能会增加。
病例：患者男，19岁，双眼近视伴有散光8年，否认配戴角膜接触镜史。术前双眼角膜透明，术前三天予0. 3%泰利必妥滴眼液，每日4次。双眼行FS-LASIK术，术中能量120nJ，手术顺利，无OBL出现。术后第一天始，双眼均出现DLK，右眼著，见下图。
A.术后第一天，视力1. 0，结膜不充血，弥漫性角膜层间白色颗粒浸润，前房炎症反应（-）（DLKⅡ期）。处理：予0. 3%泰利必妥sol每日4次，0. 1%氟美童sol 2小时一次。B.术后第二天，视力1. 2，弥漫性角膜层间白色颗粒浸润伴颗粒聚集，周边DLK渐吸收，前房炎症反应（-）（DLKⅢ期）。处理：予0. 3%泰利必妥sol每日4次，0. 1%氟美童sol 2小时一次，0. 5%露达舒sol每日4次，双氯芬酸钠sol每日4次。C.术后1周，视力0. 3，角膜瓣下周边DLK已消散，周边透明，弥漫性致密的角膜层间颗粒浸润局限于角膜中央偏颞侧，大小约4mm2，色瓷白，可见横向角膜瓣皱褶（DLKⅣ期）。处理：予0. 3%泰利必妥sol每日4次，0. 1%氟美童sol 2小时一次，0. 5%露达舒sol每日4次，双氯芬酸钠sol每日4次。D.术后2周，视力0. 4，局限于角膜中央的弥漫性致密的角膜层间颗粒浸润较之前渐吸收，透明性好转。处理：0. 1%氟美童sol每日4次，0. 5%露达舒sol每日4次，双氯芬酸钠sol每日4次。E.术后1. 5个月，视力0. 6，局限于角膜中央的弥漫性致密的角膜层间颗粒浸润较之前渐吸收，透明性好转。处理：0. 1%氟美童sol OD每日3次×30，双氯芬酸钠sol每日2次。F.术后4个半月，视力1. 2。角膜透明
角膜瓣下组织碎物
角膜瓣下组织碎物（tissue fragment）
一、原因
飞秒激光光爆破作用引起组织裂解，在机械性分离的过程中可产生部分角膜胶原组织的离断，这些游离于角膜瓣下的组织碎片将会残存于角膜瓣与角膜基质床之间，在手术刚结束时，由于角膜的轻微水肿和角膜瓣下冲洗液的反光，通常不易被发现。
二、临床表现
术后1天或数天复查时，裂隙灯下可见角膜瓣与基质床之间散在白色不透明异物。共聚焦显微镜检查显示，在角膜瓣厚度的角膜基质内有高反光的颗粒状物质。我们对角膜瓣下冲洗出的异物行HE染色，发现此为角膜基质内胶原纤维的碎片。这类角膜组织碎片通常存在于角膜瓣周边，一般不会影响患者的裸眼和最佳矫正视力。
术后角膜瓣边缘呈现白色细小颗粒状碎屑，A.裂隙灯下表现；B. HE染色后光镜下表现（×40）
三、预防
准分子激光切削后，角膜瓣下充分冲洗。
四、处理
极少量可观察，逐步吸收。较明显者可掀开角膜瓣进行瓣下冲洗。
光敏综合征
光敏综合征（transient light sensitivity syndrome，TLSS）
一、原因
尚不明确，为飞秒激光特有的并发症。可能与早期飞秒激光角膜切削术平台所使用的高能量激光有关。也有人认为与飞秒激光所产生气泡的副产物、坏死的细胞碎屑的沉积或由切削面（interface）迁移的细胞因子或层间细胞活化物刺激睫状体或虹膜基底部而诱导产生炎症反应有关。术后发生DLK者更容易罹患TLSS。
二、临床表现
VisuMax飞秒激光极其少见，在8000个患者中仅见一例。可能与高频低能量激光特性有关。
- 飞秒激光特有并发症，表现为术后2～6周对光非常敏感，也可发生在术后6～12周。
- 手术过程顺利，术后视力正常但伴有迟发性畏光。
- 裂隙灯检查无异常，眼部无充血，泪膜正常，Tyndall阴性，层间无炎症反应。
三、治疗
对糖皮质激素敏感，症状1～2周后消失。
四、预防
①降低飞秒激光的能量；②及时发现过敏性的个体。
彩虹样眩光
彩虹样眩光（rainbow glare）：
- 原因：可能与术中激光能量过高或激光的质量等相关，也可能与个体敏感性有关。与屈光不正度数、年龄及性别无关。Bamba研究认为，引起彩虹样眩光的原因与激光脉冲的质量及聚焦的光学原件数值孔径的尺寸有关，为衍射光散射的结果。飞秒激光形成格栅后光被衍射，微小的不规则（如激光制瓣时光爆破形成的瓣膜背面的不平滑）可以使其在视轴附近形成散射。距光源的角度和距离使光分解不同波长的光，形成不同的颜色类似彩虹。
- 临床表现：患者在黑暗的环境下注视白色光源时，可看到白色光周围有放射状彩色光带。客观检查无异常，不影响视力，但患者感到烦恼。一般症状随时间而消失。
- 预防：进行激光的常规维护及校准，确保激光脉冲的质量，可避免此并发症的发生。
- 处理：此症状一般随时间推移逐渐减轻并消失，因此不需要特殊处理。建议患者放松心情，不要过分关注。
角膜上皮下混浊（Haze）
- 原因：尚不明确。可能与激光的光破裂机制损伤了角膜基底膜及前弹力层，导致大量炎性因子的释放（如TGF-β），为化学因子从基质向上皮的移行提供了通道有关。薄角膜瓣者更易发生。
- 临床表现：裂隙灯下仔细观察可见角膜上皮下轻度混浊（下图）。患者无主观症状，视力未受影响，但散射值异常升高。高分辨率前节OCT下Haze区域显示为Bowman层下方高密度的强反光区，且上皮基底膜及Bowman层存在破损。这些局部破损区类似于微小的纽扣孔，裂隙灯下很难发现。这些破损可能是由于飞秒激光制瓣时所造成的微小的气泡突破所致。破损区增厚的基底膜处大量的胶原纤维排列不规则，亦显示了明显的伤口愈合过程。
FS-LASIK术后发生Haze
- 治疗：糖皮质激素治疗有效。
- 预防：不要追求过薄的角膜瓣，厚度≥100μm为佳。
感染（infection）
感染极少发生。
一、原因
手术中制瓣以及基质暴露使角膜正常的解剖屏障破坏，致病菌直接侵入到角膜层间。危险因素有：
- 疱疹性角膜炎。
- 眼附属器感染，如睑缘炎、泪囊炎。
- 睑内翻倒睫。
- 长期佩戴角膜接触镜。
- 干眼症伴持续性角膜上皮缺损。
- 术中不注意无菌操作。
- 术后局部长期使用糖皮质激素。
- 任何全身因素所致的身体抵抗力下降。
二、临床表现
- 症状：视力下降、异物感、畏光、流泪、眼部疼痛、分泌物增多。
- 体征：睫状充血或混合充血，角膜层间单个或多个白色浸润可蔓延至角膜瓣和角膜床深部，角膜水肿，角膜瓣融解，前房反应与积脓等。
三、处理
- 根据临床表现特征，应用有效抗生素频繁点眼，分泌物刮片，做细菌培养加药物敏感试验。
- 暂停使用糖皮质激素。
- 全身应用抗生素。
- 必要时掀开角膜瓣，刮除病灶，做细菌培养加药敏试验，并做瓣下冲洗。
- 感染难以控制者则去除角膜瓣，做穿透性角膜移植。
角膜瓣下上皮细胞内生或植入
角膜瓣下上皮细胞内生或植入（epithelial ingrowth）是指角膜上皮细胞从角膜瓣边缘在瓣下向中央生长或角膜瓣下种植的角膜上皮细胞在原位生长。
一、原因
- 术前或术中角膜上皮损伤。
- 术中上皮细胞的种植或从瓣下侵入。术中角膜瓣边缘的上皮细胞活化、增殖并长入角膜瓣和基质间隙或术中操作将角膜的上皮细胞带入到角膜瓣下。Wang和Maloney曾提出两种假设：第一种是手术过程中由显微角膜板层刀将角膜上皮细胞拖拽入或瓣下液体的反流将浮游的上皮细胞带入瓣下，称之为“种植（implantation）”。这种机制通常形成角膜瓣下的细胞巢，无宿主表层细胞的聚集。Walker和Wilson曾报道孤立的上皮细胞巢有增殖的能力，并且在与周边角膜无连接的情况下仍可生长。第二种是术后角膜上皮细胞侵入角膜瓣边缘下，形成一窦道，两端分别是层间内生的角膜上皮细胞和瓣边缘的宿主角膜上皮细胞。
- 术后角膜瓣下炎症反应，特别是在较严重的DLK之后更易发生。
- 二次手术的患者，因再次掀起角膜瓣会造成上皮的破损，如复位时对合不良可能会引发角膜上皮的植入。
FS-LASIK术后发生率较低。目前，飞秒激光制瓣的侧切角度可以是任意角度，其中多为垂直或锐角，这与显微角膜板层刀极为不同，后者是倾斜的钝角。宏观或微观镜检均显示激光制瓣的边切平滑且紧闭，因此角膜瓣的边缘与基质床的黏附性增加，起到了密封作用，阻止了上皮细胞通过任何缝隙进入角膜瓣下。另外，飞秒激光制瓣角膜上皮细胞缺损的发生率较低，降低了炎性反应，有效地降低了角膜瓣下上皮细胞内生的发生率。此外，因飞秒激光制作角膜瓣是激光直接聚焦于基质，光爆破作用而形成角膜瓣，无走刀过程，避免了由于机械刀切割过程所带入上皮的可能。
二、临床表现
裂隙灯显微镜下检查：角膜瓣下（以瓣的边缘为主）呈乳白色颗粒状或线状沉积，但多为自限性，范围多小于2mm，一般不会造成视力损害（下图）。个别病例，尤其是术中角膜上皮损伤，角膜瓣破碎或角膜瓣贴合不良移位者，术后易形成较为严重的角膜瓣下上皮细胞内生，呈乳白色“树枝状”或“地图状”或“蜂巢状”，若侵及视轴区可影响视力。如薄瓣FS-LASIK术后发生角膜瓣下上皮细胞内生，由于薄瓣更加靠近Bowman膜，术中激光有可能损伤上皮细胞基底膜，诸如TGF等上皮源性细胞因子与角膜基质相接触，因此病情进展有可能较为迅速，角膜坏死和穿孔的风险增大。
FS-LASIK术后角膜上皮内生
临床早期阶段多无症状，诊断需依靠裂隙灯对角膜进行仔细检查。随病程进展，患者主诉视力减退或出现视觉症状，如眩光、光晕或夜间视觉障碍等。主要是由于上皮的过度生长，产生了不规则散光或上皮细胞长入瞳孔中心区而产生影响。
目前有几种分级方法，我们结合临床提出以下分级：
- Ⅰ级：在周边角膜瓣下出现植入的上皮，但较局限，无进展趋势，不影响视力，不妨碍眼底红光反射。不需要手术处理。
- Ⅱ级：植入的上皮在周边角膜瓣下呈弥散性生长，其前方有模糊的线状轮廓，对眼底的红光反射有影响，视力或视觉质量可能会受到影响。应密切观察，并且需要治疗和处理。
- Ⅲ级：角膜瓣下上皮增生呈蜂巢状，且呈扩展趋势，侵及视轴瞳孔中心，妨碍了正常的眼底红光反射，影响了患者的视力和视觉质量。应进行治疗和处理，特别是手术的干预。
有些角膜上皮植入或增生会引发角膜的溶解（自溶）。产生的原因可能为：①增生的上皮使得营养供给不良；②移行的上皮可能产生蛋白水解酶，促使角膜基质组织的溶解。Ⅱ级和Ⅲ级均可能伴有角膜溶解，Ⅱ级可能在角膜缘的周边，Ⅲ级在增生区域周围。
三、处理
- Ⅰ级、局限、无进展的角膜瓣下上皮细胞内生可不用处理，但需定期观察。
- Ⅱ级、Ⅲ级者出现进行性上皮植入，造成不规则散光及视力下降者或引起基质溶解者，应及早掀开角膜瓣，进行处理。
- 处理时小心掀开角膜瓣，在瓣下及基质床充分刮除植入并增殖的上皮细胞，然后仔细复位。
- 清除上皮既应包括基质床面，也应包括瓣膜的背面。
- 必要时借助准分子激光，应用PTK方法对增生的界面处进行清洁和处理，PTK的作用是破坏增生的上皮细胞。一般深度在6～10μm。
- 可应用不同浓度的酒精（例如50%酒精）覆盖增生的上皮处20～40秒，但要注意酒精的毒性，应及时冲洗，术后配合激素点眼。
- 可以应用PRK钝性高尔夫刀、剃须刀片或干燥的三角棉签去除角膜上皮。
注意：增生的上皮有时呈薄膜状，可将增生的上皮组织仔细撕除。操作时小心，尽量避免因过多操作引发上皮的重新植入。复位时边缘要严密对合，并佩戴角膜接触镜，否则易引起上皮的植入。
上皮植入及处理方法
四、预防
- 术前避免过多应用表面麻醉剂或过度冲洗结膜囊以免角膜上皮水肿或脱落。
- 术中避免手术器械损伤角膜上皮，如有上皮损伤，仔细地复位角膜上皮，术毕佩戴绷带型角膜接触镜。
- 手术中细致地瓣膜复位很重要，避免角膜瓣贴合不良及移位。
- 必要时局部应用高渗液或眼药辅助瓣缘闭合。
注意：Knorz等研究表明飞秒激光较显微角膜板层刀制瓣时瓣的黏合性强，角膜瓣紧密黏合有助于防止瓣移位，却增加了掀瓣的难度。因此在二次掀瓣时要小心操作，且复位时严密闭合。
干眼症（dry eye）
一、原因
- 飞秒激光制作角膜瓣时神经的切断破坏了角膜-三叉神经-中枢神经-面神经-泪腺反射弧，泪液的基础分泌及反射性分泌将会受到影响；角膜的感觉神经纤维亦受损，而供给角膜上皮营养的神经生长因子又源于感觉神经纤维，可以导致角膜表层受损；此外，神经的破坏，反射性瞬目减少，泪液蒸发过快也易引发干眼症状。
- 手术后角膜曲率发生改变，影响泪膜的分布，泪膜的表面张力和稳定性也会受到影响。
- 表面麻醉剂、长期使用抗生素滴眼液或含防腐剂滴眼液的毒副作用。
- 术中负压吸引破坏了杯状细胞，导致泪膜成分的变化。
- 伤口愈合过程中及炎性反应导致生化环境的变化。
- 术前存在干眼：有些患者因术前存在干眼不能耐受角膜接触镜而要求手术矫正屈光不正。
进一步讲，导致角膜神经的破坏可以有两种途径。一是在制作角膜瓣时进入角膜周边部浅基质层的神经纤维被切断，仅存角膜瓣蒂所在处的神经纤维。其次，随后进行的准分子激光基质的切削也可破坏部分角膜中央区神经纤维。因此角膜敏感性的下降程度与角膜瓣的厚度和切削深度有关。
二、临床表现
通常LASIK术后1～12个月出现干眼症或原有干眼症状加重，眼部可出现异物感或烧灼感，也可表现为角膜上皮点状糜烂等。由于角膜神经纤维可以在一定时间内再生，大多数患者在6个月左右干眼症状有所缓解。
三、VisuMax飞秒激光仪FS-LASIK术后角膜神经敏感性变化的特点
Issa等研究显示VisuMax飞秒激光制瓣时角膜瓣的形态更精确、更平坦，尤其体现在瓣的周边部。Salomao等研究表明飞秒激光LASIK角膜瓣的平坦性使得术后干眼的严重性降低。魏升升等研究表明LASIK术中采用VisuMax飞秒激光制瓣虽然在早期同角膜板层刀一样，术后角膜敏感性出现明显的下降，但主要体现在术后1周与1个月之间，并且角膜瓣蒂所在位置（上方）的敏感性明显优于其他位置。术后1个月时各个象限角膜敏感性已经开始恢复。可能的原因是：飞秒激光制作的角膜瓣的厚度较薄，并且均匀一致，主要分布于浅基质层的角膜神经纤维受到的损害较少；其次是制作角膜瓣时切断了中央角膜神经的来源，飞秒激光LASIK手术制作的角膜瓣的侧切角度为90°，而机械性角膜板层刀制作的角膜瓣周边角度大于90°。在一定程度上节省了一部分角膜上皮下神经丛，从而有利于术后角膜敏感性的恢复。所以飞秒激光制瓣的LASIK术后角膜敏感性的恢复较板层刀制瓣LASIK手术快，特别是周边区敏感性的恢复。
飞秒激光与机械性角膜板层刀制瓣过程中对角膜神经损伤程度的不同
四、治疗
- 大多数患者随手术时间的延长和神经的逐步恢复症状会有所缓解并消失，早期可应用不含防腐剂的人工泪液。
- 日常生活中注意用眼卫生。
- 避免长期应用抗生素滴眼液。
- 症状严重者可应用泪点栓缓解症状。
- 更严重者可应用特殊药物，如环孢素等。
- 可应用湿房。
五、预防
- 术前详细询问全身病史及用药史、有无干眼症状及其严重性。
- 仔细检查包括睑板腺功能、泪膜功能等与干眼症相关的内容，以排除较严重的干眼患者。
- 避免过度干燥，例如空调、加热器、过冷或过热的空气、避免风扇直接吹于脸上导致泪液蒸发过快。
- 角膜蒂的位置居于鼻侧而非上方。
神经营养性上皮病变
神经营养性上皮病变（LASIK-induced neurotrophic epitheliopathy，LINE），指LASIK手术后以角膜上皮点状糜烂为临床特征的特异性角膜上皮病变。Wilson等首次报道。也称点状角膜上皮病变（punctate epithelial keratopathy）。LASIK手术后2%～6%会发生此现象。
- 原因：LASIK术中制作角膜瓣时角膜神经受损，角膜知觉下降，手术后瞬目次数减少等原因，使角膜上皮细胞局部受损。因为角膜上皮的正常代谢和修复中，神经因素起主要作用。
- 临床表现：通常发生于双眼。泪液分泌正常。在角膜表面的下方或下1/3处角膜上皮点状糜烂（下图），荧光素染色阳性。一般于LASIK手术后数天至数周出现，部分可自限。术后6个月左右消失。术前患有干眼或睑缘炎者更容易出现。
- 治疗：使用不含防腐剂的人工泪液或膏状物，任何眼药的防腐剂可能会加重此病症。严重者可暂时性放置泪点栓，或绑带性隐形眼镜。有些患者对环孢素敏感。注重眼睑的清洁，应用抗生素眼膏等治疗睑缘疾病等也是治疗的另一重要环节。
神经营养性上皮病变
无菌性角膜浸润
无菌性角膜浸润（sterile infiltration），指在角膜手术区域发生的局限性非感染性炎症。角膜屈光手术后角膜浸润相对不常见但可能因误诊导致严重的后果，特别是需要与感染性角膜炎进行鉴别，包括细菌性或真菌性角膜炎，如边缘性要与角膜溶解等鉴别以指导下一步的治疗。
一、原因
- 通常与慢性睑缘炎、慢性睑板腺功能障碍、全身感染或自身免疫性疾病（如风湿性关节炎）相关。潜在的免疫性反应包括：免疫复合物的沉积、血清抗体、角膜上皮和角膜细胞中HLA-Ⅱ抗原的过量表达、角膜损伤后细胞介导的免疫反应。术前存在角膜炎症者更易发生。
- Lifshitz等认为单一的免疫反应不足以解释无菌性角膜浸润，激光对角膜组织的作用联合眼部及全身未知的因素共同激发了这个过程。研究表明不同能量设置的飞秒激光行LASIK制瓣时，激光能量越高，发生角膜炎性细胞浸润的概率越高。
二、临床表现
- 症状：视力正常或轻度下降，可有异物感、畏光、流泪，分泌物不多。
- 体征：结膜充血不明显，角膜层间单个或多个白色浸润，角膜瓣区域更常见，如在边缘可出现疼痛、睫状充血等，通常无前房反应。
注意与感染性角膜炎及病毒性角膜炎鉴别诊断，后者会有其特殊的临床表现。涂片和培养可以是阳性结果。
三、治疗
医师应认识到无菌性角膜浸润的重要性，这样可以避免不必要的侵入性操作如重新掀瓣做瓣下搔刮。FS-LASIK术后再次掀瓣有角膜上皮缺损的风险，特别是在距初次手术6个月或以上，可能引发DLK，增强了无菌性炎症反应的过程。但在高度怀疑感染性角膜炎的情况下，再次掀瓣做细菌学培养是必要的。
无菌性角膜浸润的治疗包括局部频点或应用渗透性好、作用强的糖皮质激素，辅以抗生素类滴眼液治疗眼睑炎症等，必要时口服激素且逐量递减亦可。对于患有睑缘炎及睑板腺功能障碍者口服多西环素或有治疗效果。
玻璃体后脱离
玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment）
一、原因
手术中眼压升高。虽然实验表明负压吸引时飞秒激光所致的最大眼压小于显微角膜板层刀，但由于飞秒激光行负压吸引的时间较长，仍有可能对眼球内部结构造成影响。负压吸引时眼球为真空状态，其前后径延长，水平径缩短，导致赤道部直径缩小。Mirshahi等在常规LASIK术中行A超测量，发现负压吸引时晶状体厚度减少，推测负压吸导致晶状体、巩膜、睫状肌、睫状小带环形收缩。年轻人前部玻璃体与晶状体后囊连接紧密，晶状体厚度减少将导致晶状体连同前部玻璃体前移，因此在玻璃体基底部或后极部有可能引起玻璃体视网膜收缩，导致玻璃体部分或全部后脱离。
负压吸引过程中眼压的波动可导致神经纤维层丢失、影响眼内动、静脉血流速度，对眼内组织结构及功能是造成不利影响的。眼内动脉压约为全身动脉压的2/3，后者在90～100mmHg。
Vetter等对不同类型的飞秒激光行牛眼角膜制瓣时的眼压进行测量，实验分为两种情形，一是常规手术，角膜瓣直径9. 5mm，瓣的厚度为100～140μm；另外一种较差情况的手术过程是在常规手术的基础上，通过降低负压吸引环的高度或提升眼球的高度来获得负压吸引，从而使得施加到眼球的压力增高。其研究结果显示飞秒制瓣过程中的眼压已达到平均眼内动脉压水平，可导致眼内动脉血流停滞。除VisuMax，其余3种飞秒激光的最高眼压水平均已超过60mmHg。无论是常规手术还是较差情况的手术，VisuMax飞秒激光均显示出最良好的眼压水平，可能与负压吸引环的特殊凹面设计，降低了术中眼压升高的幅度有关。由于此数据源于牛眼的实验结果，相较于术中人眼其数据的有效性尚需进一步研究。
二、临床表现
患者有闪光感，眼前有蜘蛛网样黑影飘动。检眼镜下可见一环形致密的混浊圈，为玻璃体和视乳头附着部撕开所致。
三、治疗
玻璃体后脱离易形成视网膜裂孔和视网膜脱离。轻微的玻璃体后脱离不需要特殊治疗，但应仔细检查眼底并定期随访，以便早期发现视网膜裂孔或视网膜脱离，及时进行治疗。
四、预防
- 飞秒激光LASIK术中，尽量减少负压吸引的次数。
- 对于术前怀疑眼底功能不良者（如高度近视），术中尽量缩短负压吸引的时间，如采用VisuMax飞秒激光的快速制瓣模式或许有帮助。
