Ziemer LDV飞秒激光并发症原因、临床表现、治疗及预防

随着微型角膜刀制瓣技术的发展,尤其是飞秒激光制瓣技术的应用,LASIK术中角膜瓣相关并发症的发生率大大降低,但是,飞秒激光在推动LASIK向更高发展的同时,也向我们提出了一些新的问题,需要我们不断去探索。Ziemer LDV飞秒激光是目前国内应用较多的飞秒激光之一,但是临床应用过程中同样也会遇到角膜瓣过小、角膜瓣偏心、角膜瓣边缘局部分离困难、角膜瓣局部分离困难、角膜瓣边缘与板层切开分离和眼别输入错误等问题。

手术中并发症

一、球结膜下出血

飞秒激光制作角膜瓣过程中,术中球结膜下出血主要由于制瓣过程中负压吸引时间较长或多次负压吸引,使得接触部位的结膜下血管破裂所致。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于负压较低、手术时间较短,一般很少发生球结膜下出血。因此,在飞秒激光制作角膜瓣的过程中,尽量减少反复操作和缩短负压吸引时间,可以有效减少球结膜下出血的发生。球结膜下出血不需特殊的治疗,一般2~3周可以自动吸收。

二、负压丢失

飞秒激光制作角膜瓣时,可能会由于操作不当或负压环固定不充分导致负压丢失。造成负压环固定不充分的危险因素主要是由于患者术中挤眼,同时眼部解剖结构特殊,包括深眼窝、小睑裂、平角膜等也会影响负压吸引,小睑裂会限制负压吸引器械的使用空间,年轻患者的眼睑一般比较紧,不容易用开睑器撑开,此外,小角膜或角膜缘周围的结膜水肿也会干扰负压吸引导致吸引不充分。压力过低是负压丢失的一个非常重要的提示,应避免继续进行切割。Ziemer LDV飞秒激光制瓣的过程中,为了避免负压丢失,在开始制作角膜瓣前,一定要先确认负压是否良好,这样可有效避免负压丢失。如果出现负压丢失,为了取得最佳的手术效果,最好改期手术或改为微型角膜刀的常规制瓣。如果马上进行飞秒激光二次制瓣,则初次切割和再次切割可能形成两个平面,容易形成薄瓣、纽扣瓣或不完全瓣等情况,影响最终的手术效果。

三、角膜基质气泡

飞秒激光制作角膜瓣时,角膜基质微空化泡中二氧化碳和水分吸收较慢使外观呈白色,又可能遮盖瞳孔使术中准分子激光无法自动跟踪瞳孔。其发生主要与能量设置过高、气泡排除隧道设置不当、压平镜太紧等因素有关。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于能量低、光斑小、气泡小,一般不会发生明显的角膜基质气泡而影响手术。手术时,适当降低能量、压平镜不要太紧等措施,可减少角膜基质气泡的发生。

四、角膜瓣掀开困难

飞秒激光制作角膜瓣与微型角膜刀制瓣不同,飞秒激光可通过透明的角膜组织到达所需要的深度,通过光爆破作用产生冲击波“撑开”角膜板层,由于能量低,不会对周围组织产生热损害。但是,如果术前设定飞秒激光脉冲的能量较低或点距和行距较大,形成层间分离作用不明显,微空化作用不明显,造成组织间形成桥状连接,则导致角膜瓣掀开困难。处理方法为适当提高飞秒激光能量或适当缩小飞秒激光的点距和行距,可不改变角膜瓣的厚度,设置后在同一深度再次制瓣。但由于负压吸引、水和状态以及结膜水肿的变化,两次切割可能造成切割面不规则、基质间游离碎片以及两个切割面,从而引起角膜瓣和基质床不匹配、像差增大、眩光和鬼影等视觉质量的下降,因此有的学者建议暂停手术,推迟治疗。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,角膜瓣掀开困难有其自身的特点,主要包括角膜瓣边缘局部分离困难和角膜瓣局部分离困难两种情况。角膜瓣边缘局部分离困难,主要与负压吸引不当有关,其处理主要是机械分离或改期,其预防主要是合理应用耦合剂和控制好负压环,使角膜压平面超过环形标志线。而角膜瓣局部分离困难,主要与气泡或角膜混浊有关,其处理主要是机械分离或改期,其预防主要是安装时避免间隔箔下气泡产生和手术选择时避免明显的角膜混浊。

五、角膜瓣不全

飞秒激光制作角膜瓣不同于微型角膜刀,角膜瓣不全的发生率很低。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,角膜瓣不全的发生主要与负压吸引不当有关,其处理应视情况继续手术或改期,如果不完全瓣形成的基质床大于激光治疗区,可继续激光治疗;如小于激光治疗区则应复位角膜瓣,终止激光治疗。在激光治疗时应注意保护好角膜瓣的蒂部,避免激光切削到蒂部,否则会引起不规则散光。此外还可以适当缩小激光切削区直径后进行激光治疗,但患者暗室瞳孔直径大时,效果不满意。最好的处理方式还是复位角膜瓣,延期手术,再次手术可重新飞秒激光制作角膜瓣或改为微型角膜刀制瓣。角膜瓣不全的预防主要是合理应用耦合剂、控制好负压环和调整好中心,使角膜压平面超过环形标志线。

六、纽扣瓣

制作角膜瓣时,刀片或激光运行位置表浅,进入上皮层与Bowman层交界则形成纽扣瓣。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,纽扣瓣的发生率极低,主要与负压吸引不足、角膜中央混浊、睑裂小及患者不能控制的眼球突然转动等有关。纽扣瓣可导致不规则散光和角膜上皮内生,最佳矫正视力下降。降低纽扣瓣的发生应注意:术前适应证的选择(避免角膜中央混浊等)、术中负压的很好控制和消除患者的紧张情绪等。出现纽扣瓣时,应当终止手术,仔细复位角膜瓣,1~3个月伤口稳定后,重新飞秒激光制作角膜瓣或改为微型角膜刀制作角膜瓣。

七、角膜瓣边缘与板层切开分离

Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于假性负压吸引或负压丢失,可以发生角膜瓣边缘与板层切开分离。这种情况为LDV飞秒激光制瓣所特有,主要是因为其先进行角膜瓣边缘的切削,然后再进行角膜瓣的制作,在角膜瓣的制作过程中如发生负压丢失则可发生角膜瓣边缘与板层切开分离。这种情况的发生将引起角膜瓣掀开困难,其处理只能是改期手术,其预防主要是激光开始前先确认负压,并保持角膜瓣的制作过程中负压良好。

眼角膜瓣边缘与板层切开分离

眼角膜瓣边缘与板层切开分离

八、前房气泡

飞秒激光制作角膜瓣过程中,飞秒激光可聚焦于角膜基质预先设定的深度,对角膜组织进行光爆破,形成切割平面,术中气泡不仅会出现在角膜瓣下,还会出现于“口袋”中、角膜瓣蒂下,有时甚至见于前房中、巩膜外层以及上皮下,最常见的为前房气泡。Lifshitz等认为LASIK术中前房气泡的形成可能是由于角膜基质内小气泡汇聚成较大气泡,未被内皮细胞层上的“泵”吸收,当角膜后部基质连接较弱或角膜内皮细胞连接不紧密时,气泡便进入前房,或者在“口袋”附近产生大的气泡迁移至基质和前房,然而通过角膜内皮镜检查并未发现飞秒激光术后患者内皮细胞的数量及形态有异常。Srinivasan等认为可能是由于角膜基质间的气泡在高压力的驱动下经外集液管到Schlemm管,再通过小梁网等房水循环系统进入前房,但这种猜测也没有明确的证据支持。Utine等人提出前房气泡的形成可能是飞秒激光对房水直接进行了爆破形成,角膜缘处的胶原纤维造成激光束在“口袋”区域发散,导致部分激光束进入前房与房水直接发生反应。前房气泡为自限性,一般会在30分钟内吸收,不超过3小时,但也有部分患者前房内气泡持续时间超过3小时。虽然它不会影响角膜瓣的制作,但会干扰主动跟踪系统对瞳孔和虹膜的辨认,影响波前像差引导的手术治疗,术者可通过手动追踪施行手术,但对于高阶像差大或大散光的患者最好等气泡吸收,特别是过夜后再进行治疗。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于能量低、光斑小、气泡小,目前尚未见相关报道。其发生的原因主要与角膜过小、角膜瓣直径、能量和气泡排除隧道设置不当等因素有关。手术时,角膜瓣直径的合理设计,其边缘尽量避开角巩膜缘等措施,可减少前房内气泡的发生。

九、角膜上皮下气泡

飞秒激光制作角膜瓣的过程中,发生上皮下气泡的机制不明,可能是角膜瓣较薄或者激光聚焦于前弹力层发生爆破所致。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,目前尚未见相关报道。

十、角膜上皮破损或剥脱

飞秒激光制作角膜瓣的过程中,一般必会发生角膜上皮破损或剥脱,其发生与飞秒激光没有直接的关系,主要与患者角膜上皮的营养不良、手术中过多使用麻药和机械损伤等有关。如果发生此种情况,术后容易发生弥漫性层间角膜炎、角膜溶解等问题。术中保护好角膜,尽量少使用表面麻醉药,如果发生角膜上皮破损或剥脱,应恢复好角膜上皮,可以考虑给患者戴治疗性角膜接触镜1~2天。

十一、角膜瓣偏中心

Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,角膜瓣偏中心的发生主要与负压吸引和定位不当有关,其处理应视情况继续手术或改期,见角膜瓣不全。

十二、角膜瓣水肿

飞秒激光制作角膜瓣的过程中,一般不会发生角膜瓣水肿,其发生与飞秒激光没有直接的关系,主要与手术操作过多有关。如果发生此种情况,术后容易发生角膜瓣移位、弥漫性层间角膜炎、上皮植入、角膜溶解等问题。术中保护好角膜瓣,尽量减少不必要的操作。

十三、眼别输入错误

Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,如果将眼别输入错误,则可发生角膜瓣蒂部在下方或游离瓣。其处理主要是将错就错,待准分子激光切削完成后,将角膜瓣很好复位。其预防主要是认真核对。

十四、如何处理大角膜、低屈光力的患者

Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,对于大角膜、低屈光力的患者应特别小心,如果处理不当,可能出现角膜瓣过小或偏心。其发生主要是与负压控制不佳有关,其处理应视情况继续手术或改期,其预防主要根据角膜的大小尽量选择9. 5mm以上的负压环,并控制好负压。

手术后并发症

一、角膜瓣下异物

一般来说,准分子激光机的显微镜放大率较低且无裂隙光,角膜层间残留的异物很难在术中完全发现和清除,发生率为0. 20%~4. 01%。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于所有的耗材均为一次性使用,因此,术后角膜瓣下异物的发生率更低。位于非光学区且炎症反应轻微的角膜瓣下异物,尤其是少量的出血和油脂大部分可自行吸收,可以不进行处理,量大时可进行冲洗,而位于光学区的角膜瓣下异物尽量取出。其预防主要是术中减少不必要的操作、保持角膜基质床的清洁,术后保持眼部的清洁,不要碰伤角膜瓣,引发新的角膜瓣下异物。角膜瓣下异物取出时,应注意不要将角膜上皮带入角膜瓣下,诱发上皮植入。

二、角膜瓣皱褶和移位

术后早期的角膜瓣皱褶和移位,一般与术中角膜瓣复位和贴附不良,角膜瓣薄、不均匀,术后挤眼等因素有关,晚期发生的角膜瓣移位则多由外伤引起。Ziemer LDV飞秒激光制作的角膜瓣厚度均匀、适当,角膜瓣皱褶和移位的发生率不高。复位角膜瓣时,动作轻柔,手法适当,通过角膜瓣边缘吸干角膜瓣下水分,角膜瓣边缘对合良好等,可以减少角膜瓣皱褶的发生,复位后的角膜瓣应干燥30~45秒,以保证角膜瓣牢固黏着,移除开睑器时注意勿触及角膜瓣,去除开睑器后还应该在手术室内通过手术显微镜或裂隙灯仔细检查患者角膜瓣的复位情况,确认无误后才能让患者离开,术后第2天还要检查角膜瓣是否有条纹。瞳孔区以外微小的角膜瓣皱褶对视力影响很小,一般不需要处理。术中或术后即刻发现的明显条纹应立即处理,最好在手术显微镜下再次掀开角膜瓣,用无齿显微镊拉平,并冲洗复位。

三、弥漫性层间角膜炎(DLK)

弥漫性板层角膜炎是LASIK术后发生的一种弥漫性非感染性的炎症。飞秒激光术后发生的DLK,除了已知的因素外,还与飞秒激光的能量和气泡的聚集等有关,能量越大,发生率越高,由于角膜瓣边缘切割能量更大,因此DLK更显著。Ziemer LDV飞秒激光制瓣时的能量较低,其术后DLK的发生率明显低于早期其他飞秒激光制瓣。手术时,适当降低飞秒激光的能量和术中应用含有地塞米松的平衡盐溶液进行角膜瓣层间冲洗等均可降低DLK的发生率或减轻发生的程度。

四、光敏综合征

光敏综合征(transient light sensitivity syndrome,TLSS),飞秒激光术后,患者表现为双眼对室内光异常敏感,但不影响最佳矫正视力,裂隙灯显微镜检查没有任何异常体征,一般见于术后2~6周,局部应用糖皮质激素或环孢素可以缓解或治愈,降低脉冲能量可能降低发生率。目前发生TLSS的原因还不清楚,Stonecipher等认为引起的原因可能是激光对局部角膜细胞或神经末梢冲击产生的副作用,或者是气泡在排出时进入周边角膜和表层巩膜,对睫状体刺激引起。Munoz等认为TLSS的发生是由炎症反应引起的,飞秒激光在制作角膜瓣时产生细胞碎屑和气泡激活层间角膜细胞并延迟回到正常状态,或细胞因子从角膜板层间进入角膜缘巩膜和虹膜组织引起,LASIK术后炎症反应会增加其发生率。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于能量低、光斑小、气泡小,目前尚未见相关报道。

五、彩虹样眩光

是指飞秒激光术后发生的一种在暗环境中看白色光源时,可见到的光谱样彩色放射状条纹的现象,其发生的原因不清楚,更多见于激光能量设置较高时。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于能量低,目前尚未见相关报道。

六、角膜基质层间Haze

是指飞秒手术后出现的类似于表层切削手术后的Haze反应,可能是由手术中角膜瓣制作过薄,损伤了前弹力层的基底膜,刺激角膜上皮产生炎症因子如β生长因子与角膜基质相接触,增加了角膜细胞的活性,产生雾状混浊。众所周知,LASIK术后伤口的愈合具有一定的组织学特点,越接近角膜上皮及前弹力层的基质,术后的组织增殖现象及反应越显著,类似的Haze反应也越明显。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于能量低,且角膜瓣为100~110μm,一般很少出现这种情况。因此,飞秒激光制瓣过程中,有效控制飞秒激光的能量、合理设置角膜瓣的厚度,可以有效控制飞秒激光术后角膜基质层间Haze的发生。

七、感染

LASIK术后感染发生率不高,为0. 001%~0. 01%,但一旦发生后果极其严重,最常见的是分枝杆菌感染,其次为革兰阳性杆菌感染、真菌感染,其他还有铜绿假单胞菌感染和混合感染,术后早期(1周内)感染通常是革兰阳性菌,晚期感染(LASIK术后2~3周)则通常是非典型性分枝杆菌感染。疼痛、视力下降或模糊、畏光、充血等角膜刺激症状为早期主要的临床表现,角膜基质多灶性、点状灰白色浸润,开始为小的浸润,之后浸润范围逐渐扩大,且病灶融合,病变继续发展可导致角膜瓣变薄、坏死、穿孔。发生感染的危险因素包括睑缘炎、泪囊炎、倒睫、病毒性角膜炎、干眼、配戴角膜接触镜、眼部屈光手术史、眼部长期应用糖皮质激素等,全身情况如HIV感染、糖尿病、维生素缺乏、免疫缺陷病及全身长期使用免疫抑制剂者也会大大增加术后感染的风险。Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,由于所有的耗材均为一次性使用,因此,术后发生感染的可能性更低。术前3天应用抗生素滴眼液以及术前充分结膜囊冲洗对于预防术后感染性角膜炎是必要且有效的,医护人员一定要严格遵守无菌操作,所有手术器械必须高温高压严格消毒,尽量使用一次性耗材,注意空气和水源的污染等。对角膜感染的治疗应强调局部与全身治疗相结合,药物与手术治疗相结合,急性期禁止用糖皮质激素的原则。非瞳孔区轻微的角膜瓣下感染,可局部频滴敏感的抗生素眼药水,但必须每日复查,一旦病情加重,应及时掀开角膜瓣碘烧、刮除病灶,同时进行涂片、染色、培养,角膜瓣下用敏感的抗生素进行冲洗,局部滴用1%~2%阿米卡星、0. 3%左氧氟沙星、加替沙星或万古霉素滴眼液等。对于严重感染、药物控制不好的病例,角膜瓣会发生大面积溶解、变薄坏死、角膜瓣复位不良,应及时进行角膜瓣切除术,这样既可以提高局部药物的渗透性,又能破坏细菌的生存环境,消除角膜瓣与基质间的小腔隙,使炎症得以迅速控制。

总之,Ziemer LDV飞秒激光制瓣过程中,角膜瓣相关并发症的发生率非常低,程度较轻,马上进行处理后对视力的影响较小,患者基本上都能达到术前最佳矫正视力,而微型角膜刀制瓣时,角膜瓣相关并发症的发生率较高,如处理不当,可能会对视力造成不同程度的影响,因此,飞秒激光制瓣是一项非常安全的技术,并有望成为未来屈光手术的发展方向。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/2018-01-10/3133.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学