FLEx全飞秒手术并发症原因、临床表现、治疗及预防

FLEx术是以飞秒激光制作角膜瓣,因而存在角膜瓣相关并发症。而FLEx术通过飞秒激光制作基质内透镜进行屈光矫正,可避免准分子激光切削中能量不稳、激光光斑分布差异、过渡区与修边不足等,也有助于减少光学并发症。

常规机械刀法LASIK瓣相关的并发症通常与运刀时卡刀、环与角膜配适异常及负压异常等相关,所致的小圆瓣、游离瓣、纽扣瓣、不全瓣、碎瓣、破瓣、偏心瓣、基质不匀瓣、计划外厚瓣或薄瓣、角膜穿孔等可迫使手术停止或改期,甚至需要角膜外伤处理措施。而飞秒激光术中安全性好,中重度的角膜瓣异常均少见,由于脱环等异常所致的手术改期通常不会发生,因飞秒激光可在数分钟内再次扫描,而不需要机械刀一样等待3个月以上。飞秒激光角膜瓣术中并发症在临床中非常少见,更未见文献报道飞秒激光相关的威胁视力的严重并发症,这是较机械刀LASIK手术的安全性体现。

飞秒LASIK除角膜瓣并发症较少外,其医学并发症方面的角膜知觉及干眼、光学并发症方面的眩光等与常规机械刀LASIK是基本相近的,在程度上比如干眼可减轻,高阶像差的诱导减少,当然感染的机会也减少。

手术中并发症

一、负压环移位或脱环

VisuMax虽然负压是偏低的,但由于吸引在角膜上,稳定可靠,通常激光扫描时不易发生环移位或脱环。首先需要选择合适型号的环,防止环选择的错误。

VisuMax选择锥镜过大,导致球结膜吸入,容易导致脱环

  1. 在刚负压启动至激光扫描,患者可因暂未适应等因素而挤眼、眼球大幅度转动,甚至头位变化等导致吸环脱落。处理:与患者沟通,安静后再次负压吸引。超过三次负压环脱失,需暂停手术,患者转移至休息区,寻找隐匿因素后再决定是否继续手术。
  2. 在飞秒激光扫描过程中环移位或脱环。扫描层间未完成而负压松脱。界面会提示是否继续扫描或放弃重设计。①排除位移或脱环原因后,可马上使用原锥镜重新置环启动负压。所有参数不变。②重新设计,厚度不变,瓣直径不变或稍减小(0. 1~0. 2mm)。重新扫描程序。
  3. 层间扫描顺利,边切未完成而负压松脱。患者可能因紧张情绪始终存在而出现边切时对眼位失控至大幅度转动等导致吸环脱落。界面会提示是否继续扫描或放弃重设计。可马上使用原锥镜重新置环启动负压,所有参数不变。也可调小直径0. 1~0. 2mm。
  4. FLEx术式在透镜切除扫描时发生脱环或位移,重在预防。一旦发生,可在界面提示途径中选择,对能量、直径、厚度、边切等参数有预案,可按预案进行操作。

二、镜面异常

镜面完好洁净,但由于结膜囊液体浸入或眼表脂性分泌物较多可出现镜面不洁或纤维细丝黏附等。处理:清洁镜面。必要时换负压锥镜。

三、结膜下出血、瓣缘及边切口出血

球结膜下血管破裂所致出血与负压波动、吸引时间有关,也与部分患者的结膜血管性能有关。边切口出血见于角膜缘新生血管,如角膜接触镜长期配戴史者易发生。

飞秒激光层间扫描脱环时重启扫描程序

飞秒激光层间扫描脱环时重启扫描程序

飞秒激光侧切脱环时重新设计,瓣的直径可调小0. 1~0. 2mm

飞秒激光侧切脱环时重新设计,瓣的直径可调小0. 1~0. 2mm

四、前房气泡

可由于角膜基质内微小气泡汇聚成较大气泡,穿过角膜基质和内皮进入前房,在Intralase飞秒术中或由于减压槽袋内气泡在经外集液管到Schlemn管再进入前房。VisuMax飞秒手术中的前房气泡的报道未见。术中前房气泡可在15~30分钟消失,不影响角膜内皮。

五、上皮下气泡

非常少见上皮下气泡,或与角膜瓣较薄、激光聚焦于前弹力层相关。打开角膜瓣时避免上皮破损。

六、角膜瓣掀开困难

飞秒激光层间分离效应不明显可致掀瓣困难,与层间的飞秒激光脉冲点距和行距过大有关。也可发生边角起始的插入困难,但随后的瓣打开过程却顺利。处理:调整飞秒激光能量、飞秒激光的点距和行距。边角设计的能量调整。重度掀瓣困难应在调整参数后重新飞秒激光扫描。

能量过低,表现为层间气泡少,导致掀瓣困难

能量过低,表现为层间气泡少,导致掀瓣困难

能量过低,导致FLEx术中透镜取出困难

能量过低,导致FLEx术中透镜取出困难

 

掀瓣后透镜附于瓣上,分离困难

掀瓣后透镜附于瓣上,分离困难

七、角膜基质OBL

可致准分子激光跟踪困难。需留出时间待吸收后再予准分子激光扫描。OBL的产生与角膜所受压力和激光能量有关,因较容易发生于浅层基质,故多见于薄瓣飞秒。

角膜基质OBL

角膜基质OBL

八、瓣皱褶

与瓣、基质床间角膜组织的损失有关,瓣和基质床大小不相符,角膜瓣可能在基质床上移动并发生角膜瓣皱褶。瓣皱褶可致光学不良反应如眩光、光晕。选择合适深度角膜瓣,切削量不宜过大,术毕予以角膜接触镜,术后避免强力挤眼、揉眼或机械外力,是防止瓣皱褶的措施。明显的角膜瓣皱褶需手术处理。

九、角膜瓣基质内条纹

与飞秒激光的非线性副作用相关。

  1. 裂隙灯下可观察到细小皱纹,可水平或垂直。通常不对手术效果产生影响。
  2. 裂隙灯下观察不到的基质内条纹,这些条纹与切面相垂直,在共焦镜或组织病理学可发现基质内条纹。条纹在焦平面前发生,是自聚焦效应的结果。

十、角膜瓣形成不良

纽扣瓣、游离瓣;瓣穿破。均较少见,与参数设计、瓣偏薄等有关。瓣偏位:如果能暴露足够光学区进行准分子扫描,可以继续手术。瓣偏位的预防:吸环须居中,压平镜居中调整。

手术后并发症

  1. 瓣缘混浊与角膜层间混浊Haze 飞秒激光瓣缘痕与角膜刀瓣一样,隐约线状痕或无痕,但若掀瓣困难,在相应区域可能出现角膜瓣缘混浊,包含边界周围继发纤维化反应。在学习曲线早期的发生率高于后期,在于预防,早期发现可用激素。角膜层间混浊的处理:激素冲击。
  2. 短暂光敏感综合征(TLS) 较少见。术后出现对光极度敏感,而细致检查未发现角膜等异常,糖皮质激素眼水有效。随着飞秒激光的改进,文献报道也减少。
  3. 弥漫性层间角膜炎DLK VisuMax飞秒LASIK的DLK少见于文献,其他飞秒LASIK除较早文献外,报告也已减少,免疫相关非感染性弥漫性炎症。激素冲击有效。
  4. 瓣中央溶解 非常少见。机制不明。国内未报告。瓣中央坏死溶解与弥漫性层间角膜炎的区别在于炎症位于瓣的前基质部分,而不是层间。激素对瓣中央坏死无明显效果。
  5. 上皮植入 发生率较微型角膜刀LASIK低。飞秒激光制瓣时不会带入水和碎屑,减少上皮植入概率。处理:予以激素。光学区、进展型上皮需要手术处理。
  6. 远期瓣异常 在机械外力、炎症、上皮植入等因素下飞秒激光LASIK或可发生角膜瓣移位,皱褶、翻卷、瓣缺损、丢失等。飞秒激光LASIK较微型角膜刀LASIK的瓣更稳定,大多在机械性外伤或眼部手术时粗暴操作才发生。处理:重在预防。一旦发生需尽早恢复瓣位,按眼外伤处理。
  7. 角膜知觉恢复延迟 角膜感觉神经先在Bowman层下吻合成上皮下神经丛,垂直行Bowman层,行于上皮基底细胞间,发出相互吻合的末端膨大呈球状的神经末梢,形成上皮内神经丛。飞秒激光LASIK在角膜瓣的制作过程中也不可避免损伤角膜神经,引起角膜知觉的下降。FLEx手术相比双激光扫描的飞秒LASIK(飞秒激光+准分子激光)对角膜神经的损伤可能减轻。
  8. 干眼 飞秒激光术后的术源性干眼是必然发生的,是分泌减少(神经反射弧因素)、蒸发过强(瞬目减少)、动力学异常(角膜规则性与曲率变化)的综合结果,是混合性干眼。术后干眼影响飞秒LASIK的视觉满意度。术源性干眼原因在于:①负压吸附环压迫球结膜表面,可损伤结膜杯状细胞;角膜瓣与角膜上皮损伤;②角膜知觉减退致泪液分泌减少;③角膜表面规则性下降、泪膜稳定性的下降;④围术期的药物影响。FLEx手术需制作角膜瓣,其对泪液分泌的影响理论上接近于飞秒LASIK。
  9. 眼后节并发症 如曾有飞秒LASIK术后黄斑出血的报道,非常少见。机械刀LASIK眼后段并发症与眼压波动(眼压急速升至60mmHg以上)有关。飞秒激光吸引环的压力(小于40mmHg)明显小于微型角膜刀的吸引环压力(70~80mmHg)。飞秒激光LASIK眼压波动缓和,眼压控制在一个较安全的范围,发生并发症较罕见,或与术前眼底病变有关。飞秒激光的负压,以VisuMax为例,是在精确调控下平稳上升并在扫描过程中维持合适的压力,没有压力高峰甚至极端峰值现象,主要用于角膜的吸引,压力更小而稳,因此与常规微型角膜刀LASIK相比,更不易发生后段压力相关的并发症。尚无FLEx手术术中眼压波动导致眼后段并发症的报道。鉴于VisuMax飞秒激光器采用的是弧形角膜压平模式,所引起的眼压波动理论上较之前的压平式飞秒激光更趋缓和,眼压维持在一个相对安全的水平,飞秒激光基质透镜切除术基本不会发生眼后段并发症。
  10. 最佳矫正视力出现延迟 少部分FLEx视力恢复可能需要3天以上才达到最佳矫正视力。全飞秒激光的基质透镜切除术,可在角膜光学区出现轻微不透明感,可与水肿等反应相关,术后1~2小时角膜能恢复透明。原因:学习曲线早期的操作等相关。处理:激素冲击。
  11. 飞秒激光LASIK术后的光学不良反应与机械刀LASIK术后基本相似,与瓣相关的光学不良反应则更轻更少。如眩光、光晕、夜视力下降等光学不良反应,在飞秒激光角膜屈光手术中较机械刀型LASIK减少。飞秒LASIK术后彗差、高阶像差小于角膜刀制瓣的LASIK,主要在于瓣厚度的一致性使得瓣源性像差较低。屈光波动和回退主要取决于角膜增殖性、切削度数、光学区直径、术后激素反应性,也与年龄和个体差异有关。
  12. 飞秒基质透镜切除术FLEx的光学不良反应,飞秒激光精确的基质内切除不易引起光学特性、低阶和高阶波前像差的改变。目前报告的文献显示像差诱导不明显、术后屈光度数稳定,尚无FLEx/SMILE的补矫报告,但有眩光报告。总体上,FLEx的光学不良反应尚有待观察。
  13. 欠矫、过矫、散光 比常规机械刀LASIK的发生率低。处理原则与常规LASIK术后相同。

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