飞秒激光矫正老视眼手术(Intracor)疗效及并发症

Intracor手术问世时间较短,尚未在全世界范围广泛开展,但来自哥伦比亚、德国、土耳其及我国香港特别行政区等多项临床研究显示,该手术具有较好的前景。

哥伦比亚Ruiz医师报告的近2000例病例中,有94例随访时间超过2年。这些患者平均年龄为53. 6(43~70)岁,术后2年时屈光度仍稳定。术前77. 6%患者近视力为J6或更低,但术后2年全部达J3或以上,96. 8%达J2或以上,74. 4%获得J1或以上的裸眼近视力。这些患者术前裸眼远视力均为1. 0~1. 2,而术后2年的裸眼远视力大多数为1. 0,而60cm的中距离视力平均为0. 9。在屈光度方面,术后2年有92%患者在±0. 50D以内,与术前相比,86%的患者术后引起的屈光度改变低于0. 50D,94%的患者术后2年的屈光度与术后1个月时相同。在术后12~24个月的一年间,98. 9%的患者屈光度变化小于0. 50D,显示屈光度非常稳定。在安全性方面,80%患者的术后矫正视力提高一行,没有患者矫正视力下降。

土耳其Goker等报告一组79例(123只眼)轻度远视或正视眼Intracor术后随访6~48个月的观察结果。患者平均年龄为50. 8(44~60)岁,术后4年的屈光状态稳定,裸眼近视力从术前的平均J12. 9提高到J1. 6(J7~J1),而裸眼远视力从术前平均0. 72(0. 1~1. 0)提高到0. 82(0. 4~1. 0)。10%术眼最佳矫正视力下降1行,11. 6%术眼由于手术区偏中心(2只眼)和迟发型角膜Haze导致矫正视力下降2行。20. 1%需接受增效手术。患者满意率为80%。

在欧洲的一项多中心研究中,63位患者平均年龄(55. 4±6. 2)岁,术前球镜(0. 74± 0. 37)D,平均柱镜(-0. 29±0. 24)D。术后1~2小时后患者往往就感觉到近视力明显提高。术后12个月时,分别有40%、50%和70%患者裸眼近视力达到20/25或以上、20/30或以上及20/40或以上,也就是说,这些患者在术后一年时近视力平均提高4. 7行,而裸眼远视力几乎没有改变。矫正视力方面,没有患者下降超过一行,而部分患者甚至提高1~2行。在这些患者中,均为非主视眼手术,术后1年后,60%患者希望其主视眼也接受手术,而其余40%表示对现状满意。在这组患者中,90%表示夜间驾驶时可见到光环,但因此造成的困扰并不严重。

德国海德堡大学的研究中,最长随访时间为36个月,术后裸眼近视力提高4~5行,80%的患者完全不需老花镜。Intracor术后屈光状态稳定,未观察到回退现象。他们研究还发现,Intracor术后的人工晶状体计算准确度不受影响。

香港激光眼科中心在亚洲率先于2010年1月开展Intracor临床研究,213例患者平均年龄54岁(42~66岁),术前平均屈光度(+0. 65±0. 58)D(-1. 13~+2. 25D),术后3个月平均屈光度为(-0. 15±0. 59)D。72%裸眼近视力达J3或更好,8. 4%最佳矫正视力下降1行。多数患者术后有轻度眩光,大多数随时间逐渐减轻。7. 6%患者于手术半年后出现迟发性角膜环状混浊(下图),伴随眩光加重,近视力和矫正视力下降。这种角膜Haze与PRK术后不同,位于垂直切口周围,以中心切割环最为明显,对糖皮质激素治疗不敏感,但数月后逐渐减轻或消退。

飞秒激光矫正老视眼手术Intracor术后9个月出现环状Haze

Intracor术后9个月出现环状Haze

最近德国Holzer报告了58例术后12个月的临床结果。术后1年的平均裸眼远视力和最佳矫正远视力分别为0. 8(术前0. 3~1. 0,术后0. 5~1. 25)和1. 0(术前0. 63~1. 6,术后0. 5~1. 25),术前平均裸眼远视力为0. 8(0. 3~1. 0),平均屈光度从术前+0. 63D降为0,裸眼近视力从术前平均0. 2(0. 1~0. 63)提高到0. 63(0. 16~1. 25),平均提高4行(1~9行)。但是,21. 4%术后最佳矫正视力下降1行,7. 1%下降2行。32. 8%术后有暗光下视力障碍,而术前的数字是17. 2%。19. 6%患者表示不满意手术效果,12. 3%患者表示如果可以再选择的话不愿接受手术,16%的患者表示不会向亲友推荐Intracor手术。

Fitting等报告Intracor术后暗光对比敏感度轻度下降,而眩光敏感度有所增加,部分患者有夜间驾驶困难。

Intracor与超声乳化手术联合是其另一重要应用,白内障术后可接受Intracor手术,反之亦然,均可改善近视力。西班牙的Amoros等报告了7例白内障术后人工晶状体眼接受Intracor的初步结果。Intracor手术3个月时,平均裸眼近视力从0. 2提高到0. 52,而裸眼远视力在Intracor手术前后分别是0. 70和0. 67。作者还报道了13例(24只眼)先行Intracor,1~2周后再进行超声乳化手术,采用Intracor术前的生物测量数据计算人工晶状体度数。术后3个月时平均裸眼远、近视力分别是0. 84和0. 67。与植入多焦人工晶状体的患者比较,Intracor联合超声乳化术后的中距离视力更好,眩光和光晕较少。Goker也对20例白内障摘除并植入单焦人工晶状体的患者施行了Intracor手术,平均裸眼近视力由术前的Jaeger 16. 3大幅提高到Jaeger 3. 5,而术前平均裸眼远视力为0. 65,术后为0. 62,最佳矫正远视力轻微下降,由术前的0. 97降至术后0. 88。

有学者尝试对LASIK术后老视眼患者施行Intracor,效果并不稳定,与术前屈光状态、角膜瓣厚度等因素相关。

从为数不多的临床报告和我们有限的临床经验来看,Intracor手术在特定人群中取得了相当好的临床效果,但它并非适用于所有人群。文献报道的临床结果有相当大的差异,重要的原因之一与手术适应证选择有关。术前轻度远视而不戴眼镜,裸眼矫正视力低于1. 0的患者,往往术后远、近视力均有提高,满意度最高。远视超过+1. 25D的患者,术后虽然远、近视力也有提高,但由于近视力往往达不到J3,不能完全脱离老花镜,患者往往不满意。而术前屈光度为正视甚至是近视的患者,由于术后裸眼远视力下降也往往不满意手术效果。因此,许多作者都提到,术前与患者充分沟通,确立其合理的期望值极其重要。

作为一种全新的手术方式,Intracor最大的优势是其微创性,且手术简单,恢复快,无手术源性散光,视觉效果和患者满意率均较传统老视眼手术有所提高。但它并非完美,其主要缺点是适应证窄,人群中只有少数适合接受手术。Intracor手术非可逆,若出现并发症或患者对手术效果不满意,没有简单易行的解决办法。术后出现的眩光也常影响患者满意度。此外,环状角膜混浊也是比较棘手的并发症。随着手术例数和观察时间的增加,还可能有新的并发症被发现。

与所有基于多焦或非球面角膜原理的老视眼手术一样,Intracor手术在获得较好裸眼近视力的同时,必然要付出远视力及视觉质量一定程度下降的代价,也就是应在两者中寻找适当的妥协和平衡点。这个平衡点应当是“个性化”的,即每个患者都是不同的。例如,基于这个原理的手术效果与患者瞳孔大小和调节反射强度有很大关系,如果能在术前确定患者的这些数据,将有可能准确地选择手术适应证和进一步提高患者满意度。

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