飞秒激光老视矫正手术疗效、并发症及其处理

一、手术疗效

目前尚未查及多中心飞秒激光老视矫正手术疗效报道,已有的报道由于手术病例的选入以及设计不一,结果有一定的差异,患者对手术的满意程度不仅取决于手术前后近视力提高的程度,同时与患者自身对手术的期望值的高低有更为明确的关系。多数临床报道术后患者双眼视物时近距离视力较术前提高2~4行,且中间视力明显提高,对老视眼镜的依赖程度显著降低,部分病例手术后仍保持了较好的远视力,患者术后总体满意度可达到70%~90%。

二、手术并发症

此类手术同样存在飞秒激光及准分子激光手术并发症的可能性,如术中角膜瓣并发症、准分子激光切削质量不佳(包括位置、均匀程度等),以及术后感染、干眼问题。而这里重点介绍与老视矫正术相关的并发症,如手术疗效不明显,术眼术后远距离视力下降明显,或视物有光晕、眩光等视觉质量下降的现象,以及双眼视平衡紊乱:头晕、行走不稳、道路“不平”等症状。而这些情况的发生固然与患者自身的条件、身体素质相关,同时术前与患者的不良沟通,造成患者对手术了解有误区,手术前检查不充分以及手术设计有“缺陷”等问题是造成手术后并发症的主要成因。

三、飞秒激光老视矫正手术“不良病例”的分析与处理

1.手术疗效“不明显”

老视手术疗效欠佳是老视矫正手术后患者抱怨的主要问题,通常与以下因素有关:

  1. 术前与患者沟通不良:术前没有与患者很好地沟通,造成患者对手术疗效有过高的期望值。飞秒激光老视矫正手术是一种针对老视患者调节不足而特殊设计的调节“补偿”手术,主要适用于对自己形象有要求或不愿过早依赖老视矫正眼镜的职业中年人,由于其本身并没有改变患者晶状体及睫状肌功能,因此其疗效是有限的。另外随着患者年龄的增加、自身调节功能的进一步降低,老视症状会再次明显(部分患者认为是一种手术效果的“回退”),因此要与患者进行充分的交流,讲清楚手术的原理及所能达到的目的。
  2. 术眼调节力过低:术眼术前调节力越好,术后常表现出较好的满意度,相反术眼调节力较弱,术后满意度也较低。这是由于老视矫正手术不能改变患者晶状体及睫状肌功能,而只是通过“优化的单眼视”的方法达到“补偿”调节不足的目的。因此对于自身调节力过低的患者,往往很难达到患者“理想的”状态,造成患者对手术效果的怀疑与不满。因此术前应严格检查患者的调节力,特别应对比记录患者在同龄人中调节能力的高低情况。调节力除了与年龄有关外,也与患者的遗传、术前身体状况、屈光状态以及调节应用情况相关。较好的调节力有明显的遗传性状,但同样的遗传条件下,较好的身体状况常伴随着较好的调节力。术前的屈光状态也影响到患者对调节的应用与调节功能的锻炼,远视没有矫正的患者,调节功能常处在一种被动使用状态,因此在同龄人中常有较好的调节,相反处在近视状态没有矫正或欠矫的患者,视近物时不需要调节功能就可以完成,因此没有调节训练的“机会”,所以调节功能较差。对于调节力过低的患者不应纳入手术。
  3. 老视与高度近视的矫正同时完成:目前临床老视矫正多采用“负球差-多焦点效应”,而近视矫正手术,特别是高度近视矫正常给术眼带来一定程度的正球差,因此会抵消原有老视手术建立的负球差,使疗效受到影响。对这部分病例可根据瞳孔的情况,考虑采用正球差设计。
  4. 瞳孔相关问题的影响:目前常用于临床的老视矫正手术设计,是采用与瞳孔相关的一种“伪调节”设计,也就是在视近物时,因近反射的缘故瞳孔缩小,实现近轴光线更好地视近的目的。但当瞳孔过小、过大且“固定”,特别是近反射时瞳孔大小不变的情况下,这种功能明显降低,则影响到矫正的效果。术前应严格检查患者的瞳孔情况,对有“问题”瞳孔的病例不纳入手术,对近反射瞳孔变化不明显,而对光反射变化明显的患者可考虑正球差老视设计。
  5. 非主视眼优化单眼视设计“不合理”:优化单眼视老视手术设计的原则是既希望患者有更多的调节“补偿”,获得更好的近视力,同时又不要“牺牲”其更多的远视力,所以手术设计非常关键。在多焦效应不变的情况下,非主视眼近视程度越高,患者老视矫正疗效越好,但远视力下降的可能性越大。因此在充分考虑双眼平衡功能的基础上,根据患者相对调节度的差异性,选取最佳的非主视眼近视程度。

2.双眼视平衡紊乱

与传统的单眼视相比,尽管“优化单眼视”设计可以减少患者双眼视平衡紊乱的可能性,但如果双眼屈光参差过大或对双眼屈光参差过于敏感的病例可表现出术后明显不适,虽然部分病例可随着时间推移症状逐渐缓解,但仍有部分病例不能忍受,需再次行消除双眼屈光参差手术。预防的最佳方法是术前仔细进行双眼视平衡相关检查,完成个性化的设计,而不是简单地采用常规通用设计。

3.术眼视觉质量的下降

飞秒激光老视矫正术后发生的术眼视觉质量下降可分为两种。一种是手术治疗缺陷造成的,如手术设计错误造成过大的球差,以及手术质量等问题(光学区定位不正确,特别是有明显Kappa角的病例,激光切削不均匀以及角膜瓣并发症等)造成术后的彗差。另外一种是飞秒激光老视矫正手术设计带来的固有的问题(给术眼引入的球差)。患者可表现为术眼光晕、眩光、视物不清甚至矫正视力下降。对前一种原因造成的视觉质量下降要力争避免;后一种原因可视患者的耐受情况酌情处理,部分患者数月后症状可消失,个别病例需再次手术,采用像差引导技术消除球差。

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