高渗性高血糖状态的诊断与鉴别依据

根据意识障碍伴明显脱水和血糖显著增高诊断HHS

下列情况强烈提示高渗性高血糖状态（HHS）可能：

1. 多饮、口渴和多尿等较前明显加重；
2. 进行性意识障碍伴明显脱水；
3. 在大量服糖、静脉输糖或应用糖皮质激素、苯妥英钠和普萘洛尔后出现多尿和意识障碍；
4. 在感染、心肌梗死、严重创伤和外科手术等应激下出现多尿；
5. 水摄入不足、失水或应用利尿剂、脱水治疗及透析治疗者；
6. 无其他原因可解释的中枢神经系统的症状和体征；
7. 尿糖强阳性，尿比重增高；
8. 血糖显著增高。对上述可疑者，应立即做相应的实验室检查，包括血糖、血电解质、血尿素氮、血肌酐、血气分析、血酮体、尿糖和心电图等。

确诊HHS的根据主要是：

1. 血糖大于33.3mmol/L；
2. 有效血浆渗透压≥320mOsm/L，血浆渗透压大于350mOsm/kg·H₂O；
3. 血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30，血酮体和尿酮阴性或轻度升高；
4. 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

至于好发于老年T2DM，临床上有严重失水、中枢神经系统的症状和体征以及意识障碍可作为诊断参考，但不具特异性。由于HHS可与DKA或乳酸酸中毒并存，当上述诊断标准中的①、③和④缺乏或不完全符合时，不能否定HHS的诊断。

必须注意，当血糖显著升高时，实验室报告的血清钠水平应予校正，否则可误导治疗。血钠校正的公式是：血钠（mmol/L）+［1.65×（血糖mg/dl）-100］/100；例如，如果实验室报告的血清钠为145mmol/L，血糖为1100mg/dl（61.1mmol/L），那么校正的血清钠=145+［1.65×（1100-100）］ /100= （145+16.5）mmol/L=161.5mmol/L。有些人在计算渗透压时还包括了血钾，但美国ADA未将血钾作为校正渗透压的因素。例如，报告的血钠为150mmol/L，血糖为1100mg/dl，那么计算的渗透压=（2×150）+1100/18=300+51=351mOsm/L（kg）。

显著高血糖

血糖显著升高，一般超过33.3mmol/L，最高可达267mmol/L（4800mg/dl）。血钠多升高，可达155mmol/L以上，但由于HHS同时存在使血钠及血钾升高和降低的多种病理生理改变，未经治疗HHS的血钠和血钾高低不一。血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性（失水所致），也可能是肾脏病变所致；如尿素氮和血肌酐不随HHS治疗好转而下降或进一步升高，提示预后不良。血酮正常或略高，一般不超过4.8mmol/L（50mg/dl）。

显著高血渗

是HHS的重要特征性依据，一般在350mOsm/L以上，血浆总渗透压是指血浆有效渗透压（包括葡萄糖）与能自由通过细胞膜的尿素氮形成的渗透压之和。血浆总渗透压可直接测定，也可用公式计算，即血浆总渗透压（mOsm/L）=2（Na⁺+K⁺）（mmol/L）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L），因BUN能自由通过细胞膜，不构成细胞外液的有效渗透压，略去之值即为有效血浆渗透压。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。如除Na⁺和K⁺以mmol/L表示外，血糖和尿素氮以mg/dl表示，则计算公式为：血浆渗透压mOsm/kg·H₂O= 2（Na⁺+K⁺）+血糖（mg/dl）/18+尿素氮（mg/dl）/2.8。绝大多数患者的血浆总渗透压在350mOsm/kg·H₂O以上，有效渗透压在320mOsm/kg·H₂O以上。

血渗透压隙升高

血清渗透压可以直接用渗透压仪测定，这种渗透压称为测量的渗透压（measured osmolality）；不能直接测定时，可以根据血清的阴离子与阳离子之差进行计算，所获得的渗透压称为计算的渗透压（calculated molarity）；而测量的渗透压减去计算的渗透压之差称为血清渗透压隙（osmole gap）。在临床上，血清渗透压隙主要用于下列情况的诊断和病情评价：

1. 根据病史和临床表现，血清渗透压隙（正常者＜10）增高主要见于DKA、循环衰竭、休克、急性酒精中毒、乳酸性酸中毒、脱水剂（尿素、甘露醇和山梨醇等）和急性有毒醇类中毒；如果能够排除内源性因素，那么提示患者摄入了外源性渗透物质（如乙醇或有毒醇类），对于DKA和HHS患者来说，血清渗透压隙可用于与酒精性酮症酸中毒或乳酸性酸中毒的鉴别；
2. 当不能直接检测外源性有毒渗透物质（如乙二醇和甲醇等）时，血清渗透压隙有助于这些有毒物质急性中毒的诊断和鉴别；
3. 血清渗透压隙存在特异性较低的缺点，一般仅作为初筛方法，必要时应当直接测定有毒的渗透物质、血气指标、乳酸、乙醇和酮体。

血尿素氮/尿比重和黏滞度升高

一般血尿素氮呈轻至中度升高，尿比重较高而固定，或尿比重不升而固定于1.010左右时，提示肾损害严重。血浆容积减少，血细胞比容增大，血和血浆黏滞度明显增高。血清钠可升高，也可正常。血钾在治疗前多在正常范围内。尿糖呈强阳性，常规检查有尿糖常在4+以上，虽然肾损害使肾糖阈升高，但尿糖阴性者罕见。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。尿量减少。尿比重升高，尿蛋白可为阳性。镜检可见少数红细胞及管型。

其他指标

血浆pH＞7.30，血酮体正常或轻度升高，部分伴有阴离子隙升高的代谢性酸中毒（anion-gap metabolic acidosis，10～12）；如果阴离子隙＞12或更高，必须考虑乳酸性酸中毒和其他有机酸酸中毒可能。有些患者因为严重呕吐和使用较多噻嗪类利尿剂而出现代谢性碱中毒，从而使原有的酸中毒被掩盖或“减轻”，而事实上这种病例的病情更为严重。

HHS与糖尿病并发昏迷的其他情况鉴别

只要检测血糖就可以鉴别HHS与低血糖昏迷；只要检测血乳酸即可鉴别乳酸性酸中毒与HHS，虽然DKA和HHS均可合并高乳酸血症，但血乳酸均小于5mmol/L；只要检测血浆渗透压即可鉴别DKA与HHS。

其他疾病引起的昏迷可根据病史、临床原发病特征以及无血糖和血浆渗透压升高进行鉴别。例如，DKA的特点是有明确糖尿病病史（以酮症为首发者无），血糖和血酮或血β-羟丁酸明显升高，呼气中有酮味，呼吸深快，神志障碍等。乳酸性酸中毒主要发生于长期或过量服用苯乙双胍（降糖灵）并伴有心、肝、肾疾病的老年糖尿病患者，血糖可偏低或正常，血酮体及尿酮体正常，血乳酸≥5mmol/L，严重时可高达20～40mmol/L，血乳酸/丙酮酸≥30。低血糖昏迷患者在昏迷前有Whipple三联症表现，血糖低于2.8mmol/L （50mg/dl）。

HHS与DKA的鉴别要点是血糖、血酮体、血浆渗透压和代谢性酸中毒（下表）。

高渗性非酮症高血糖昏迷与糖尿病酮症酸中毒的鉴别

注：+：阳性，随“+”的增加，阳性的程度越高；-：阴性

HHS诱发脑血管意外与脑血管意外并应激性高血糖鉴别

两种情况的鉴别要点是起病和神志障碍发展缓急、血糖和血浆渗透压，见下表。

HHS并发脑血管意外与单纯性脑血管意外的鉴别

HHS与其他高渗状态鉴别

HHS是许多疾病发展过程中的一种临床状态，可见于许多疾病。据报道，可引起HHS的其他疾病有高龄患者失水、恶性高热（malignant hyperthermia）、产科意外与产科并发症、静脉营养治疗、大量摄入高糖饮料、过度饮酒、药物（如抗生素和利哌酮等）、严重感染（如鼻-眼毛霉菌病，rhinoorbital mucormycosis）、急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis）、晚期肝硬化、进展型肌营养不良性侧索硬化（advanced amyotrophic lateral sclerosis）、缺血性肠炎、气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis）、Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy）和急性肾损伤等。因而，必须进行仔细鉴别。