腺垂体功能减退症诊断与鉴别依据

明确腺垂体功能减退症的病因与临床类型

一般来说,GH和ACTH缺乏的确立需要依赖于相应的刺激试验,而其他垂体激素缺乏的诊断可根据临床表现和血清基础激素水平确定。

早期诊断线索

在临床上,遇有下列情况时要想到腺垂体功能减退症的可能:

  1. 产后大出血、昏厥、休克,或分娩后感染,或产后乳腺不胀,无乳汁分泌;
  2. 产后月经不来潮或出现性欲减退;
  3. 肤色变淡,面色苍白,眉发稀疏,腋毛和阴毛脱落,或肥胖、体脂分布异常;
  4. 虚弱、乏力,食欲减退,体重降低和血压降低;
  5. 空腹低血糖症和低钠血症;
  6. 儿童生长发育迟缓;
  7. 无力体型、消瘦、低血压和虚弱者;
  8. 对镇静、麻醉剂特别敏感,小剂量镇静、麻醉剂即引起昏迷者。

腺垂体功能减退症筛查

应从下列临床情况中筛查亚临床型或不典型的腺垂体功能减退症患者:

  1. 下丘脑肿瘤和垂体瘤、炎症或其他破坏性病变等,如患者存在两种以上的垂体激素缺乏,那么就可基本肯定有GHD;
  2. 颅面发育异常;
  3. 头颈部放疗、创伤或手术后;
  4. 空泡蝶鞍综合征;
  5. 血IGF-1明显降低。

脑创伤后垂体功能减退的筛查具有特殊性。如果患者有垂体功能减退症状与体征,应进行筛选检查,以明确轻度垂体功能减退症的诊断。弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)、颅底骨折和老年人易于并发垂体功能减退症,可作为筛查的主要对象。脑创伤后急性期还应考虑肾上腺皮质功能不全可能。因为急性期不可能进行相关的动态试验,所以多采用每天检查血清皮质醇(共7天)的方法筛选。

腺垂体功能评价

主要依据临床表现和内分泌功能检查。分娩时大出血、休克病史对于产后腺垂体功能减退症的诊断甚为重要。肿瘤所致者通常有蝶鞍扩大及视力障碍等局部症状,腺垂体功能减退的临床表现特点为畏寒、乏力、乳晕色素减退,阴毛和腋毛脱落,生殖器萎缩,性功能减退,饥饿时易有昏厥倾向等。内分泌腺功能测验中较具价值者为血T3、T4及TSH降低,血糖降低、尿17-KS及17-OHCS排量减少、水利尿试验异常等。如果在未使用糖皮质激素情况下,上午的血皮质醇<200nmol/L,应高度怀疑为糖皮质激素缺乏;200~500nmol/L且伴低血压、低血钠或低血糖时,可使用糖皮质激素补充/替代治疗。脑创伤后患者仅在严重创伤后考虑检查其他垂体激素,且一般不必检查GH、性激素和甲状腺激素。

CT/MRI是评价腺垂体功能的重要方法,并能为病因提供依据。例如,如果垂体扩大或存在肿瘤、蝶鞍破坏等影像表现,提示为占位性病变;如果垂体萎缩,特别当合并有空泡蝶鞍时,一般提示为缺血性或免疫性病变(如Sheehan综合征、晚期自身免疫性垂体炎等)。

腺垂体功能减退的病因诊断

腺垂体功能减退症的诊断成立后,应对腺垂体所分泌的激素储备功能进行评价,并尽量明确腺垂体功能减退的病因和类型。当缺乏下丘脑-腺垂体的影像异常时,成年腺垂体功能减退症的病因多为后天性因素所致。在遗传性腺垂体功能减退症中,最常见的是PROP1 基因突变。腺垂体不发育(anterior pituitary agenesis,APA)的病因未明,应与腺垂体发育不良症(adenohypophysis hypoplasia)和垂体柄离断综合征(stalk interruption syndrome)鉴别。一般APA的起病年龄更早,病情更严重,而POU1F1、PROP1、LHX3、LHX4、ISL1和HESX1基因正常。当同时有GH和TSH缺乏时,应排除POU1F1突变可能。

脑中线-视神经发育不良症诊断

诊断时需重点注意以下几点:

  1. 病史:近亲结婚;听力减退、发育延迟;
  2. 体格检查:嗅觉缺失、五官先天性畸形、其他畸形(心、食管、阴茎);
  3. 惊厥发作(排除低血糖症);
  4. 行为异常、睡眠障碍、贪食、体温不稳定;
  5. 垂体激素缺乏表现,如果GH、ACTH 、TSH、FSH、LH、甲状腺激素、皮质醇测定不能肯定诊断,可通过垂体功能试验予以证实;
  6. 眼科检查、神经系统检查和脑MR检查:了解下丘脑-垂体形态,特别注意垂体大小、神经垂体、胼胝体、漏斗球和透明隔的形态与位置。

因为仅30%的患者出现全部三联征表现,因而在脑中线发育异常、视神经发育不良和下丘脑-垂体发育障碍三联征中,存在两项即可诊断为脑中线-视神经发育不良症。病因诊断依赖于HESX1 与 SOX2 突变分析,但阳性率很低。

忽略全面考虑或合并其他疾病时容易误诊

  1. 下丘脑性垂体功能减退症:表现为多种垂体激素缺乏,常同时伴PRL分泌过多和性早熟,有时可伴有抗利尿激素分泌不适当综合征(损伤部位较高时)或尿崩症(损伤位于正中隆突-垂体柄连接处时)。患者在发生垂体-肾上腺皮质功能减退前往往先有ACTH昼夜节律的紊乱。下丘脑损伤主要发生于3个平面。最低的平面是下丘脑正中隆突-垂体柄的连接处、垂体柄本身及其神经末梢,其病因较多(如手术、肿瘤、炎症等)。较高的损伤在下丘脑本身,病因可能是应激、炎性细胞因子、毒素或来自外周的反射性神经冲动;主要表现为对垂体激素分泌的张力性抑制冲动(tonic inhibitory inputs)与兴奋性冲动(excitatory inputs)异常,激素分泌的昼夜节律紊乱,并进一步引起性早熟或Cushing病。更高平面的下丘脑损伤来自中枢神经,如精神、心理疾病导致垂体-肾上腺的应激反应,一方面可引起Cushing病;另一方面抑制LH、FSH和GH分泌,临床表现为心理社会性矮小症或心理性闭经。
  2. 神经性厌食:患者有消瘦、闭经,由于神经紊乱及营养不良可影响垂体功能,出现某些类似于腺垂体功能减退的症状。但本病多见于有精神刺激史者,其消瘦程度较腺垂体功能减退为重,但无腋毛与阴毛脱落。
  3. 原发性甲状腺功能减退症:腺垂体功能减退症除甲状腺功能不足外,其他内分泌腺功能亦可能低下,因而可被误认为腺垂体功能减退症。原发性甲减的黏液性水肿外貌显著,血胆固醇增高更明显,往往伴有心脏扩大。最具鉴别价值的是血TSH测定,原发性甲减升高,而腺垂体功能减退症不可测得或相对降低。
  4. 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:其与腺垂体功能减退症的鉴别要点为:前者有典型的皮肤黏膜色素沉着,而性器官萎缩及甲减的表现不明显,对ACTH无反应,失钠现象严重。
  5. 自身免疫性多发性内分泌腺病综合征:有多种内分泌腺功能减退的表现,但病因不是腺垂体功能减退,而是多个内分泌腺的原发性功能减低。鉴别的主要依据是ACTH 及TSH兴奋试验结果,此类患者皆无反应,而腺垂体功能减退症往往有延迟反应。
  6. 慢性消耗性疾病:可伴有消瘦、乏力、性功能减退、尿17-KS偏低等,严重营养不良者可伴有继发性腺垂体功能不足,在营养情况好转后逐渐恢复。严重消瘦型蛋白质-热能营养不良症(protein-energy malnutrition,PEM)患者的低体温(有时肛温低于35℃)主要是由于能量不足、甲状腺激素降低、体温调节功能障碍、环境温度低以及合并败血症等原因所致,应注意与低温型垂体危象鉴别。

垂体性昏迷与脑血管意外/癫痫/糖尿病酮症酸中毒/麻醉药过量鉴别

腺垂体功能减退患者可由于昏迷的逐渐出现而被误诊为脑血栓形成;或由于颈部强直而误诊为脑膜炎;由于抽搐而被误诊为癫痫;由于脉搏缓慢而被误诊为心源性脑缺血综合征(阿-斯综合征);虽然垂体性昏迷一般不引起酮症或酮症酸中毒,但糖尿病患者由于饥饿性酮症可能误诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷;由于曾服用麻醉药而误诊为麻醉药中毒等。导致腺垂体功能减退性昏迷的原因有多种,鉴别的目的是找出引起昏迷的原因和诱因(如低血糖、垂体卒中、失钠/水中毒,感染、低温、麻醉剂等)。