由温抗体（最适反应温度约37℃）介导的自身免疫性溶血性贫血为温抗体型AIHA，以慢性、血管外溶血为主要表现，发生溶血的主要部位是脾脏，极少数情况下可有血管内溶血。温抗体型AIHA的人群年发病率为0. 6/10万～1. 3/10万，可发生于任何年龄，但多见于中老年患者，女性多于男性。
临床表现
本病临床表现多样，起病可急可缓，病情可重可轻，但以慢性型多见。慢性起病者常有贫血、黄疸及肝脾肿大。急性发病者多见于小儿，特别是伴有感染者。表现为重度贫血，可有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻。部分患者可出现休克及神经系统症状，如头痛、烦躁甚至昏迷。继发性者可同时有原发病的临床表现。还需指出的是，静脉血栓形成是AIHA常见的并发症，尤其以肺栓塞预后凶险，目前有学者建议对发生血栓形成的高危患者可预防性应用抗凝治疗。
当患者有出血趋势时，应注意Evans综合征的可能。Evans综合征约占同期全部AIHA患者的10%～20%；女性多于男性；成人多于儿童；温抗体型多见，个别为Coombs试验阴性的Jka Evans综合征。儿童患者多与病毒感染有关，呈急性过程，一般在感染（可有发热）之后或感染中出现溶血、贫血及出血；出血多见于浅表部位，个别有深部（包括颅内）出血；处理得当，预后一般较成人好。成人患者多继发于或并发自身免疫性疾病，临床呈慢性过程，但颅内出血多见，病死率高。
诊断
本病诊断要点如下：①近4个月内无输血或特殊药物服用史；②有血管外溶血的证据；③直接Coombs试验阳性，自身抗体为IgG和（或）C3，冷凝集素效价在正常范围；④肾上腺皮质激素或脾切除术有效；⑤如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为抗球蛋白试验阴性的AIHA，临床上该部分病例较少见。
实验室检查首先要明确血管外溶血性贫血的诊断：不同程度的贫血伴网织红细胞比例增高；血清胆红素增高，以间接胆红素为主；骨髓涂片分类以幼红细胞增生明显。确诊AIHA需做直接Coombs实验用于检测结合在红细胞膜上的不完全型温抗体。抗IgG和抗补体C3型最常见，红细胞破坏最甚，贫血最重。单独抗IgG型次之，溶血中等。单独抗C3型较少见，溶血最轻。抗IgA和抗IgM型均罕见。但是，直接Coombs实验在以下情况下可以假阴性：红细胞膜上结合的温抗体分子数较小，温抗体与红细胞亲和力低，红细胞洗涤过程中脱落入血浆内。因此，直接Coombs实验阴性并不能排除AIHA的诊断，只要临床表现符合，肾上腺皮质激素治疗有效，需考虑Coombs阴性的AIHA。
此外，AIHA的诊断不能满足于疾病本身，需要进一步检查自身免疫性抗体及淋巴瘤的排除检查。部分患者抗核抗体阳性或抗双链DNA抗体阳性，对这些病例更应动态随访注意系统性红斑狼疮的可能。
温抗体型AIHA由于抗体附着在红细胞表面，可使红细胞呈球型，故应注意与遗传性球型红细胞增多症（HS）相鉴别；HS可有阳性家族史，但无温型自身红细胞抗体，Coombs试验阴性而蔗糖高渗冷溶试验阳性。
治疗
治疗原则
①病因治疗；②免疫抑制剂单用或联合疗法；③脾切除；④对症及支持治疗；⑤单克隆抗体治疗。
病因治疗
基于临床上超过半数温抗体型AIHA患者为继发性，故应注重寻找病因，治疗原发病最为关键，如继发于淋巴系统增殖性疾病者应行化疗、放疗或造血干细胞移植等；继发于结缔组织病者应予免疫抑制治疗。只有当原发病得到及时且适宜治疗后，AIHA方可能缓解。
肾上腺皮质激素
尽管副作用多且复发率高，肾上腺皮质激素目前仍是绝大多数温抗体型AIHA的首选药物。起始剂量要足够，按泼尼松计算，每日总量约为1～1. 5mg/kg体重。多数患者于一周后出现疗效，待红细胞计数恢复正常后可逐渐减量，减量速度取决于患者对药物的反应，一般在4～6周内减至初始剂量的一半，以后逐渐减至最适维持剂量治疗至少3～6个月，最后停药。据文献报道，仅13%～16%患者停用肾上腺皮质激素后可获持久缓解，另约40%～50%患者疗效依赖于小剂量泼尼松（每日5～20mg），其余患者依赖于较大剂量泼尼松甚或皮质激素治疗无效。在皮质激素治疗期间，应密切注意防治其副作用，如感染的机会增加，药物诱发的消化性溃疡、高血压、糖尿病和骨质疏松等。若皮质激素治疗3周无效，或其疗效维持依赖于较大剂量皮质激素，应考虑更换其他治疗方法。
肾上腺皮质激素可能的疗效机制包括：①作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体的生成；②改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；③减少巨噬细胞IgG 及C3受体与致敏红细胞相结合。
脾切除
基于脾脏既是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所，理论上脾切除术适用于本病的治疗。但脾切除术仍存在一定危险性，如Evans综合征患者脾切除术后病死率高达23. 28%，儿童患者术后有并发严重感染的风险，故应严格掌握其适应证。传统观点认为肾上腺皮质激素治疗无效，或需要较大剂量才能维持疗效，或存在应用肾上腺皮质激素禁忌证者应考虑行脾切除术。脾切除术有效率一般为50%～60%，37%继发性AIHA患者可获得较满意的近期疗效，但远期疗效差。近年来有学者指出间接Coombs试验阴性者，或抗体为IgG型者，或51Cr标记红细胞选择性在脾脏内破坏者切脾效果可能较好。
免疫抑制剂的应用
肾上腺皮质激素治疗无效或需大剂量维持者，以及有切脾禁忌证或脾切除无效者，可选用免疫抑制剂治疗。较常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤2～2. 5mg/（kg•d），或环磷酰胺1. 5～2mg/（kg•d），起效后逐渐减至维持剂量6个月以上。治疗期间应密切注意其骨髓抑制毒性并及时减量或停药。硫唑嘌呤或环磷酰胺与皮质激素合用可能提高疗效。治疗3个月后仍无疗效者应更换其他疗法。严重AIHA患者亦可联合应用皮质激素与达那唑（0. 2g，口服，3次/日），二者间有一定协同作用，贫血纠正后皮质激素可逐渐减量直至停药，单用达那唑维持，疗程一般不少于1年。此外，对于皮质激素和达那唑联合治疗无效者，亦可试用环孢素（CsA）4～6mg/（kg•d），或大剂量丙种球蛋白输注0. 4g/（kg•d）×5d，以及霉酚酸酯，起始500mg/d，之后1000mg/d。
单克隆抗体治疗
目前越来越多的研究证实CD20单克隆抗体是肾上腺皮质激素和脾切除无效的难治性AIHA有效治疗选择。经CD20“毒化”的B淋巴细胞易被体内单核巨噬细胞吞噬破坏，抑制其自身抗体的产生。意大利学者报告11例难治性AIHA，全部对肾上腺皮质激素无效，部分患者接受了达那唑、大剂量静脉丙种球蛋白或脾切除，亦均无效，给予CD20单克隆抗体375mg/（M2•周），连续4周，治疗过程安全。所有病例均呈现血红蛋白上升，血红蛋白中位数上升3. 3g/dl；中位随访604天，全部病例存活，其中8例获完全缓解，3例获部分缓解。尽管CD20单克隆抗体治疗难治性AIHA病例获得成功，其在初治AIHA的作用还有待评价，若未来的随机、对照临床试验证明其适用于初治者，则大部分患者可望避免接触毒副作用较大的免疫抑制剂，从而进一步优化AIHA治疗选择。最近还有研究显示CD52单克隆抗体对部分难治性AIHA患者有效。
输血
AIHA患者应尽可能避免输血（包括成分血），因温型自身红细胞抗体具有同种抗体特性，易导致严重输血反应，甚至加重溶血。AIHA输血指征如下：①暴发型AIHA；②溶血危象；③可能危及生命的极重度贫血。输血时应遵循以下原则：①必须经过严格的交叉配血；②避开具有患者自身抗体的血型抗原；③输血前予以足量抗过敏药物；④输血速度宜慢，并密切观察有无输血反应。
病程及预后
少数急性感染后的温抗体型AIHA病程呈一过性。多数原发性温抗体型AIHA病程迁延，绝大多数患者经积极治疗，必要时辅以脾切除后血象可恢复正常，但需维持治疗数月至数年。近年来由于治疗方法改进，病死率已降至46%～64%。特别是近年来CD20单克隆抗体的应用进一步提高了本病的疗效。继发性者预后取决于原发病，继发于结缔组织病或恶性肿瘤者预后不良。
