老年糖尿病的治疗方案

老年糖尿病的治疗主要应考虑以下的特殊之处:

  1. 糖尿病的慢性并发症和非糖尿病合并症多,合并多脏器功能不全的检出率高,尤其是肝肾功能均有不同程度降低,罹患大血管病变者也很普遍,多数多合并有高血压、冠心病或脂代谢异常;
  2. 胰岛分泌不足,且以早相缺失和餐后血糖升高多见,控制餐后血糖往往较控制空腹血糖更难;容易发生药物性低血糖症,且不容易感知;
  3. 多数使用多种其他治疗药物,药物之间的相互作用明显;
  4. 文化和智能水平参差不齐,改变原有生活习惯困难,且容易发生误餐或漏餐;身体虚弱,需要更多的个体关照和护理;
  5. 有关老年糖尿病的药物治疗的大型对照研究资料缺乏,许多药物治疗的依据和方案来源于非老年人群。

老年人常合并其他疾病,服用多种药物,在降糖治疗时还应注意其他药物对降糖药在药动学和药效学方面的影响,有些药物(如β受体阻滞剂)还可能掩盖低血糖的症状,只有对老年患者血糖的严密监测,熟悉各种药物的适应证及禁忌证,才能保障降糖药物安全而有效地发挥作用。老年糖尿病患者往往合并代谢综合征,应注意纠正其他代谢紊乱,这样才能最多限度地受益。

强调治疗目标个体化

老年糖尿病的治疗目标是良好地控制代谢,预防和延缓急、慢性并发症的发生,提高患者生活质量。关键是控制高血糖,同时也应注意治疗高血脂和高血压。对老年糖尿病患者进行降糖治疗时,又必须防止低血糖,因老年人常有肝肾功能减退、摄食减少、应急能力下降、并发其他消耗性疾病或服用与降糖药有协同作用的其他药物等,而易于发生药物性低血糖,后者又可导致跌倒、心肌缺血和脑梗死,甚至昏迷和死亡。故对于老年人糖尿病的血糖控制标准仍存在分歧,有人建议为了防止低血糖,应对老年人放宽血糖控制标准,但许多学者认为除非对于那些非常高龄或寿限不长的老人以及单独居住、就医困难或有严重痴呆者,血糖控制标准可适当放宽,其余的老年糖尿病患者仍应严格控制血糖,尽可能将血糖控制在:HbA1c<6.5%,空腹血糖低于6.1mmol/L,餐后血糖低于8mmol/L。治疗措施包括心理治疗、饮食治疗、运动治疗和药物治疗,同时应加强糖尿病知识的宣传教育。应强调的是针对具体的老年糖尿病患者,治疗方案和措施应个体化。

在评估个体治疗危险度的基础上确定治疗目标 对老年糖尿病患者进行全面的病情分析,在安全的前提下,血糖应尽可能地控制在正常范围。在控制高血糖时更应防止低血糖,尤其是严重低血糖,空腹血糖可接受范围为7.8mmol/L,餐后2小时为11.1mmol/L。年龄大、病程长和合并症多的患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显甚至有害,与常规治疗相比,强化治疗反而增加HbA1cC>8.5%、神经病变史、阿司匹林服用史和患者的死亡率。因此,应根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案。美国老年病学协会建议,功能状态良好的老人糖尿病患者可将HbA1c控制在<7.0%范围内,而体质虚弱或生命预期<5年者只要控制在8.0%水平即可。美国退伍军人事务部的建议是,生命预期>15年者控制在<7%(无严重共患疾病),生命预期在5~15年者控制在8%水平(共患中等严重程度疾病),而生命预期<5年者控制在9%即可(共患严重疾病)。

饮食和运动是治疗的基础

新发现的老年糖尿病且空腹血糖<11.1mmol/L者,首先可单纯予以饮食控制及适当运动,1个月后观察疗效,血糖达正常者继续饮食治疗并定期检查,未达正常者可加用口服降糖药治疗。增加饮食中纤维素的含量,尤其是可溶性纤维素的含量可降低血糖和血脂。老年人在饮食方面有许多特殊性,如食物购买困难、咀嚼困难、消化吸收困难和排便困难等。饮食治疗应根据具体情况进行合理安排和适时调整,总的原则是控制每天的总热量和饮食均衡。

运动有助于血糖的利用,改善胰岛素敏感性,改善老人的生活质量,降低死亡率。Stessman等对耶路撒冷456例70岁以上的老人进行6年追踪观察,发现每周步行4小时以上老人的死亡率明显低于无规律运动的老人(9.9%比23.4%)。与不运动组相比较,每周至少2次体育运动组死亡率的比值比(odds ratios,OR)为0.73,每周步行4小时以上组的OR为0.41,每天锻炼组则为0.14。因此认为规律的运动能延长老人的寿命。但由于老人易合并心、脑血管病变,因此不宜做剧烈运动。

药物治疗依病情而定

对于肥胖且血糖轻度升高(尤其以餐后血糖升高为主)的患者宜选用α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类、格列奈类及噻唑烷二酮类药物;非肥胖者以及血糖较高者则可选用磺脲类和格列奈类药物,并可与其他类口服降糖药合用以控制血糖。

老年人选用降糖药时,必须考虑各种药物的安全性。格列奈类和DPP-4 抑制剂维格列汀和西格列汀更适合于老年T2DM患者。

需要用胰岛素控制代谢紊乱者可采用每天注射2次中效或预混胰岛素的方案,或与口服降糖药交替或联合使用。胰岛素的主要不良反应是易引起低血糖和体重增加,后者可通过合用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药加以改善。而胰岛素类似物(诺和锐和优泌乐)的起效快,半衰期短,引起低血糖的危险性较小,使用灵活方便,因而对老年人较为适用,胰岛素笔和胰岛素泵的应用亦使患者对胰岛素的依从性显著提高。血糖水平是调整胰岛素剂量的依据,一般3~4天调整1次,每次不超过8U。

因为T2DM是一种缓慢进展性疾病,随着时间的推移,残存β细胞功能缓慢下降,许多T2DM患者最终往往必须用胰岛素治疗。近年来,对血糖较高的新诊断T2DM也主张尽早使用胰岛素,消除高糖的毒性,保护胰岛β细胞功能。老年患者有以下几种情况时必须用胰岛素:

  1. T1DM患者;
  2. 老年患者如用最大剂量口服降糖药仍不能很好地控制血糖;
  3. 血糖过高(>16.7mmol/L)有高渗性危险者;
  4. 有急性并发症者;
  5. 有较严重的慢性并发症或合并症者;
  6. 拟手术者(尤其是大、中型手术)。

胰岛素可与各类口服降糖药合用,使血糖达到稳定控制并可减少胰岛素用量,减少由使用胰岛素引起的体重增加和心血管方面可能存在的不良反应,如使用口服降糖药时,在晚餐前加用中效或长效胰岛素常能有效控制全天血糖。(刘幼硕)

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