糖尿病与白内障

糖尿病患者白内障的患病率比较高,特别是年轻患者,糖尿病控制不好则患病率更高。典型的糖尿病性白内障,常见于年轻而严重的糖尿病患者,这种白内障发展快,晶状体皮质呈雪花样白色混浊。糖尿病患者的老年性白内障,其发展过程较年轻患者糖尿病性白内障慢,可以长期停留在晶状体后囊混浊阶段,有时单眼先发生,以后为双眼白内障形成。糖尿病患者的老年性白内障,发病年龄较正常人群提前约10年,其白内障从初发期至成熟期经过时间较一般老年性白内障短,同时与糖尿病的病程有关。有研究认为,糖尿病病程在5~10年的白内障患病率增高。柳剑(2007年)报告的糖尿病白内障的危险因素分析表明,白内障与病程、糖化血红蛋白水平以及糖尿病视网膜病变有关联。糖尿病患者的老年性白内障摘除率比非糖尿病患者多4~6倍,且糖尿病控制不良者,白内障患病率高于糖尿病控制良好者。

白内障的发病机制

幼年患者白内障的形成主要与糖代谢紊乱有关。血糖增高时,房水内葡萄糖含量也明显增高,房水内的葡萄糖迅速扩散渗透进入晶状体,在晶状体内醛糖还原酶的作用下,将进入晶状体内的葡萄糖还原为山梨醇。山梨醇不能穿透晶状体囊膜而聚集于晶状体,造成晶状体高渗状态,使房水被吸入高渗的晶状体皮质纤维内,致使皮质纤维肿胀、混浊形成白内障。

老年糖尿病白内障患者发生的原因,除老年性因素外,再加上糖代谢紊乱,促使发病年龄较老年性白内障提前,且病程进展较快。

有学者报道积极治疗糖尿病,即降低血糖维持在正常范围内,则位于晶状体后囊下的混浊可以消退。但已有老年性白内障的患者,晶状体混浊一般是不可逆的,只能延缓其进展。

白内障发展的过程

糖尿病性白内障早期主要表现为前后囊膜下发生弥漫性致密的混浊,其发展形式为首先出现晶状体纤维细胞水肿膨胀,然后皮质部有空泡形成及密集的小点状混浊、水裂隙等。而老年性白内障早期多开始于皮质深层,特别是晶状体周边部皮质中发生点状、片状混浊,其他发展经过与一般老年性白内障相同。

治疗

早期糖尿病性白内障是可逆的,因此严格控制糖尿病的高血糖十分必要。醛糖还原酶抑制剂如sorbinil可使葡萄糖或半乳糖还原为相应的糖醇,内服可阻止大鼠糖尿病性白内障的发生,可使早期半乳糖性白内障逆转,点眼也具有同样的作用,但目前尚未用于临床。白内障发展视力下降至0. 3以下(包括矫正视力),即可行白内障摘除术,手术前后一定要严格控制高血糖,使血糖稳定在允许的范围内(8mmol/L以下),且术后仍需长期严格执行治疗糖尿病,并定期复查视力及眼底等。如果视力尚好,但是由于糖尿病视网膜病变需要进一步检查或激光治疗,而由于白内障影响其进行,也可以提前进行白内障手术。

白内障超声乳化术因其切口小、术后反应轻、视力恢复快等优点被广泛用于白内障治疗,尤适合糖尿病白内障。不伴有明显糖尿病性视网膜病变患者行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术可明显改善术后视力,其术后视力的提高与一般患者相比无显著差异。临床上观察到术后视力低下的主要原因为眼底出血、渗出累及黄斑部,黄斑囊样水肿,增生性糖尿病视网膜病变。

大多数有活动性或非活动性糖尿病性视网膜病变患者能很好地接受手术,而且在相当长的时间内能保持良好的视力。手术前应对可能存在的视网膜病变做全面的检查,以便术前与患者更好地沟通,包括手术目的、术后视力的改善预期等。

预后

糖尿病患者白内障术后炎症反应发生率较高,且容易发生新生血管或糖尿病性视网膜病变加重,故术后应长期密切观察视网膜病变的情况,及时发现和治疗可能出现的并发症。文献报道术后视力与眼底糖尿病视网膜病变的程度及黄斑有无病变有关。无病变者术后视力与正常老年白内障术后视力无明显差别,非增生性糖尿病视网膜病变不合并黄斑病变者视力提高良好,有增生性糖尿病视网膜病变者术后视力增进不良。潘敏敏(2007年)等报道一组糖尿病患者一眼进行白内障手术,一眼作为对照观察,手术顺利,后囊膜完整,但是术后3~9个月复查仍有糖尿病视网膜病变进展,而对侧眼进展明显低于手术眼。糖尿病患者行人工晶状体植入术,术后眼底糖尿病视网膜病变进展与原有眼底病变程度、糖尿病控制状况及术中有无玻璃体溢出有关,术中小心操作防止后囊膜的破裂可减少增生性视网膜病变发生新生血管性青光眼的危险。

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