老年糖尿病的病因与发病机制

老年糖尿病(senile diabetes mellitus,elderly diabetes mellitus)是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种,包括60岁以后发生的糖尿病和60岁以前发病而延续到60岁以后者。老年人糖尿病患者的慢性并发症发生率约8%~40%,心血管疾病的发生率及与之有关的死亡率是无糖尿病老年人的2倍,而平均每年到医院就诊人数则是普通老年人的3.7倍。糖尿病正严重地威胁着老年人的生命与健康。

95%以上的老年人糖尿病为T2DM(T2DM),而全部T2DM患者中年龄超过60岁的约占50%,其中近一半的患者未予以及时诊断。老年糖尿病中仅有极少数属T1DM,即LADA,故本节主要阐述老年人的T2DM。目前认为T2DM是多基因遗传性疾病,存在多个基因的微效累积作用,其发病情况受环境因素的强烈影响,在老年人中亦是如此。

糖耐量随增龄降低

Gilden报道60岁以上的老年人中,超过60%的人有IGT。血糖水平(尤其是餐后血糖)与增龄呈正相关,空腹血糖每10年增加0.056~0.111mmol/L(1~2mg/dl),餐后血糖则增加0.833mmol/L(15mg/dl)。目前认为这是多因素作用的结果。Garcia等对不同年龄段以及口服糖耐量正常(NGT)和IGT的老年人的糖代谢动力学进行了比较,显示61~79岁组与80岁以上组健康老人的糖代谢指标并无显著差异;而80岁以上的IGT老人与NGT者相比,在进行甲苯磺丁脲辅助的静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)时,表现出糖耐量降低,胰岛素敏感性和降糖效率减低及较高的空腹血糖水平,而空腹胰岛素水平和胰岛素对高血糖的快速反应均无升高,说明老年人IGT与胰岛素抵抗有关,但胰岛β细胞功能减退以致对外周胰岛素抵抗的代偿作用丧失,亦是引起老年人IGT的重要因素。T2DM患病率随年龄增加而增长,根据杨文英等的报道,我国大于70岁的城乡居民T2DM患病率达到了22.2%(男性)和21.8%(女性)。

老年人普遍存在胰岛素抵抗

老年人发生胰岛素抵抗的原因可能有:①活动量明显减少,有肥胖趋势,体内脂肪绝对量增多。即使无肥胖,在机体组织成分的构成上,脂肪比例明显增加(如25岁时脂肪量约占机体组织成分的20%,75岁则增加至36%),而细胞物质则有所减少(如25岁时细胞物质为47%,75岁时减少至36%);②饮食中糖类的总量减低;③老年人胰岛素受体、糖感受器和胰岛素调节反馈机制发生变化。

老年人的胰岛素抵抗本身具有遗传倾向,但循环非酯化脂肪酸、瘦素、胰淀粉样蛋白和肿瘤坏死因子α等对胰岛素抵抗的产生起了重要作用。FFA可在肝脏和肌肉组织抑制由胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用,促进肝糖异生,还可引起胰岛β细胞中脂质堆积而影响胰岛素的分泌。瘦素可促进脂肪分解,产生大量FFA,并能强而特异地削弱胰岛素的代谢作用。胰淀粉样蛋白能抑制胰岛素分泌,与糖负荷后血糖下降的延迟有关。TNF-α能诱导胰岛素受体底物(IRS)-1的丝氨酸磷酸化,并使之成为胰岛素受体酪氨酸激酶的抑制剂,抑制胰岛素受体活化,对脂肪细胞中葡萄糖转运蛋白4 (GLUT4)有下调作用,抑制胰岛素依赖性葡萄糖转运。另外,TNFα可促进脂肪分解释放FFA,并能升高循环中多种升糖激素(如胰高血糖素、儿茶酚胺和皮质醇等)。胰岛素抵抗可能是肥胖型老年人糖尿病的主要致病因素。

老年人胰岛β细胞代偿功能减退

血中胰岛素原及胰岛素原/胰岛素比值的升高是胰岛β细胞功能衰竭的早期标志,在糖尿病前期的老年患者中,可见胰岛素原不适当分泌增高的现象,而胰岛素的早期分泌相和迟发分泌相均有降低。老年人T2DM中导致β细胞功能失代偿的原因可能有:①随增龄,核酸物质损害增加,修复功能降低,β细胞凋亡增加;②慢性高血糖对β细胞的毒性作用;③老年T2DM患者胰腺组织中胰淀粉样蛋白含量显著升高,损害β细胞的胰岛素分泌功能。β细胞功能不全在非肥胖型老年人糖尿病发病过程中可能起主要作用。

胰岛素抵抗和β细胞功能不全常同时存在,它们对老年人糖尿病发病的作用大小常因人而异。

生活方式改变对糖代谢影响大

服用的多种药物影响机体的糖代谢而诱发糖尿病 高糖、高热量饮食摄入和体力活动减少以致超重和肥胖,这是老年人易患糖尿病的重要原因之一。此外,老年人因身体衰弱、经济来源减少和生活质量下降而产生心理压力,在糖尿病的发生与发展中也可能起一定作用。

由于老年人同时可能患有多种慢性疾病,因此可能服用多种药物,可能影响机体的糖代谢而诱发糖尿病,如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和生长激素等。老年人T2DM的发生是在多基因遗传基础上,各种后天环境因素共同作用和累积的结果。

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