糖原贮积症的治疗方法

不同类型的GSD治疗的方法有所不同。有的患者无症状,同一类型的GSD,其疾病的严重程度也不相同。一般来说,新生儿和婴儿患者疾病较严重,治疗也较困难。年龄较大的儿童,由于依从性较好,治疗也较容易。本病为遗传性疾病,故难以根治,但近年发展起来的基因治疗为根治GSD带来了希望,但辅助治疗十分重要,例如GSDV型患者进行中等程度的有氧运动能明显改善病情,而Ⅱ型GSD对物理治疗有良好反应。

补充葡萄糖

原则是根据GSD类型和患者情况,按时给患儿补充葡萄糖的来源,以满足餐后状态所需葡萄糖。0型、Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅸ型、Ⅺ型都需要饮食治疗,但提供葡萄糖来源的间隔时间有所不同。0型和Ⅰ型白天需每隔2~4小时补充1次,夜间每3~4小时1次;Ⅲ型可隔4~6小时补充1次,而Ⅵ和Ⅸ则只需在睡前加餐1次即可,还需根据所监测的血糖和乳酸水平的变化来调整间隔时间。

如0型GSD可引起高血糖和高乳酸血症,因为维持时间短,给予葡萄糖的间隔时间更短而使患者得不到休息。公认能提供葡萄糖来源的食品为未煮过的大米淀粉(cornstarch),优点为在肠道消化吸收较慢,可使喂食间隔时间延长到4小时,且不会出现高血糖,剂量为每次2g/kg。也可用乳类食品,其中含有等于白天所计算出来的葡萄糖产生速率的葡萄糖量。所需的最小的葡萄糖量可用下列公式来计算基础状态下葡萄糖产生率:Y=0.004X3-0.214X2+10.411X-9.084。式中Y为每分钟产生的葡萄糖的量(mg),X为体重(kg)。Wolfsdorf等从(0.8±0.4)岁开始用大米淀粉作为提供葡萄糖来源的食品,总治疗时间为(13.9±5.0)年,17例患者都是Ⅰ型GSD患者。在治疗24小时过程中监测血生化改变。结果:

  1. 17例患者平均每小时血浆糖浓度为(4.2±0.9)mmol/L,其中4例有血糖低(2.8mmol/L)的短暂时间;血乳酸水平在(2.1±1.2)~(3.8±2.8)mmol/L之间。
  2. 身高低于目标值(-0.1±1.1)cm标准差。
  3. 6例有贫血,血红蛋白为106~116g/L。
  4. 5例有1个或1个以上的肝腺瘤。

16例有肾小球滤过增加,2例的尿白蛋白增高。故要使生化得到满意控制,患者饮食治疗方案必须个体化,同时要定时地进行代谢评估和血糖监测。肾小球功能不全和肝脏腺瘤的形成是严重的较长时间内的并发症,饮食治疗也不能防止其发生。

饮食以经口或经胃喂食为首选,经口可用于年龄较大的婴儿;经胃则用于新生儿或年龄小的婴儿。可用鼻胃管和胃切开插管,在不能经口或经胃喂食时可用全胃肠外营养支持治疗。

特别应注意的是:除提供葡萄糖来源的食品外,应注意营养平衡,包括蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等,以保证营养平衡,促进婴儿正常生长发育。最好有专业的营养师调配患儿饮食,否则可引起维生素缺乏、贫血等,但服用支链氨基酸不能使Ⅴ型糖尿累积病患者运动能力改善。

酶替代治疗

Bijvost等用基因敲除的Ⅱ型GSD小鼠模型做试验,注射从转基因兔的乳汁中制备的人酸性α-糖苷酶后,除脑组织外,其余所有组织中的酸性α-糖苷酶在注射1次后即得到完全纠正;连续用6个月,心脏、骨骼肌和平滑肌中溶酶体中累积的糖原均被降解,组织形态学也有进步。Kikuchi等用缺乏酸性麦芽糖酶的鹌鹑做试验,分为治疗组与对照组。治疗组每2~3天注射1次重组人酸性麦芽糖酶,剂量为每次14mg/kg或42mg/kg,共18天(注射7次),对照组只注射缓冲液。注射治疗组上抛试验阳性和可扑翅,大剂量有的可飞100cm。组织中酶活性增高,糖原减少,组织学正常。除有糖原颗粒增加外,小剂量组的生化和组织病理学改善小。此种酶替代治疗是否可用于人,还需进一步临床试验。2005年,Klinge等报告了用基因重组人酸性α-糖苷酶(rhGAA)治疗32例患Pompe病小孩的结果,已随访了10个月,患儿心脏状态即左室重量指数和骨骼肌运动功能都获得明显的进步,患儿耐受良好,其中骨骼肌运动功能用Alberta infant motor scale评定,但长期疗效有待进一步观察。

手术切除肝腺瘤

Yoshidome等报告,41%(13/32)有肿瘤内出血,其中4例有腹腔内出血,12例做了肝切除,6例做了肝移植,手术无死亡,14例未做手术,2例有癌变。作者认为较大的、位于肝脏表面易发生出血的患者,应手术治疗,在术中疑有腺瘤的小结节应做冷冻切片活检以确定诊断。Corbea等报告2例ⅠB型GSD患者,分别在12岁和10岁因身高分别为-3.1SD 和-1.7SD而做肝1/4切除和门静脉分流术,并作了长期随访。术后5年内身高快速增长了35cm,血糖和胰岛素水平升高;术后2年青春期发育开始。术后继续用生谷淀粉饮食治疗,同时用重组G-CSF,但此种手术不能预防肝腺瘤的发生。

肝移植和心脏移植

肝移植指征:①多发性肝脏腺瘤;②肝腺瘤疑有癌变者;③严重的肝肾功能不全。心脏移植的指征为顽固性心力衰竭,用常规抗心力衰竭治疗仍不能控制者。不论何种器官移植,并发症均多,死亡率也高,但也有获得成功者。Fairre等报告了3例ⅠA型GSD做肝移植的长期结果。3例患者年龄分别为15、17和23岁,均因有多发性肝腺瘤害怕发生癌变而做肝移植手术,术后6~8年,生活质量大有进步,不需控制饮食,身高增长,代谢平衡得到控制。3例术后并发症有:1例并发慢性丙型肝炎,1例并发痛风,1例有肾小球硬化并进行性肾衰竭,手术不能防止节段性肾小球硬化的发生。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型病情严重者均可考虑做全肝移植或肝细胞移植手术。(唐炜立 超楚生)

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