糖原贮积症的诊断

频发低血糖症和神志异常提示糖原贮积症:特别在出现低血糖的同时有呼吸深快的酸中毒症状,是诊断GSD的重要临床线索。肝大使右上腹隆起是肝脏受累类型中常见的体征,有些类型肝大呈进行性(如Ⅰ型)。

根据临床表现和酶活性测定确立GSD诊断

临床表现

如Ⅺ型GSD,临床上除GSD的肝大外,还伴有特征性Fanconi肾病,其他类型的GSD则均无此种临床表现。其他类型GSD,只根据临床表现则不能作出肯定的分型,如Ⅵ型和Ⅸ型在临床上不可能进行鉴别。

酶活性测定

分型诊断必须依赖于受累组织细胞中酶活性的测定。但是,GSD有11型之多,有的类型其缺陷酶由两种或两种以上的亚基组成,或者是由几种作用互不依赖的酶组成。因此,酶测定前应该有个假定的、有缺陷的酶检测的方向。Dunger等提出对GSD分型的筛选方案有一定的实用价值,其方案见下图。

 糖原累积症分型的筛选

糖原累积症分型的筛选

根据上述筛选方案作酶活性测定,可缩小酶活性测定的范围。酶活性测定步骤复杂,难于广泛应用于临床分型。Ding等用免疫印迹分析法测定了Ⅲ型GSD的酶活性(包括转移酶和α-糖苷酶)。原理是患者活检组织制成匀浆作为抗原,与从猪肌肉中纯化的脱支酶所制备的多克隆抗体作Western印迹分析,可以将ⅢA、ⅢB和ⅢD型患者鉴定出来;取羊水细胞作体外培养测定酶活性可对胎儿作出生前诊断。G6P酶活性测定原理是测定每克蛋白、每分钟释放出来的磷离子,1U的G6P酶活性是每分钟释放1μmol的磷离子。测定前要分离出活检组织匀浆中的微粒体。

因为G6P酶在微粒体内,而微粒体膜具有选择性通透性。微粒体膜破裂后才有G6P酶活性表达,因此需测定完整和膜破裂后的微粒体释出的磷含量,分别以IM(intact microsome)和DM(disruptive microsome)表示,同时测定微粒体破裂后活性表达的甘露糖-6-磷酸和焦磷酸酶和蛋白质浓度。测定IM和DM状态下G6P酶的比例,然后再通过公式计算出完整微粒体中G6P酶的活性。Stamm等测定1例成年部分性G6P酶缺陷的患者结果为每克蛋白含2.4μmol Pi/min和1.98μmol Pi/min,磷酸酶31.2μmol Pi/min[正常对照者分别(4.7±1.9)μmol Pi/min和(25.1±6.5)μmol Pi/min]。各种类型的GSD中的酶活性均可测定,其方法各异。总之,酶活性测定可确定GSD的类型。正是由于酶活性测定进行分型步骤繁杂、费力、费时,因此有些作者提出可以DNA为基础的方法对怀疑患有GSDⅠA型来进行突变基因筛查,可免除肝活检和酶学诊断。

具有周围中性粒细胞和单核细胞减少或功能异常的Ⅰ型GSD中的ⅠB和ⅠC型可用周围中性粒细胞做试验以检出ⅠB型患者酶的功能,并可与ⅠA型鉴别。ⅠB型患者的中性粒细胞在加入葡萄糖时,NADPH氧化酶几乎无增加,而ⅠA型患者则明显增加。这是因为ⅠB型患者的中性粒细胞缺乏对细胞外葡萄糖反应与加入葡萄糖不能提高细胞内G6P酶水平有关,由此限制了在己糖-1-磷酸旁路中NADPH的产生。此试验对确定ⅠB型患者的中性粒细胞是否有功能异常是有力证据。

实验室检查和刺激试验

一般应包括血糖/血酮体/乳酸/血脂/尿酸的动态变化。存在低血糖发作的患者,应每小时抽血测指标,直至血糖降到2.2mmol/L(40mg/dl)时再作口服葡萄糖负荷试验(葡萄糖量按1.75g/kg体重给),同样每小时取血测相同的指标。

胰高糖素刺激试验对GSD的临床诊断有帮助,特别是肝型GSD。试验方法是静脉推注(或肌注)胰高糖素,剂量为30μg/kg体重,最大剂量不大于1mg。注射前、注射后30、60、90和120分钟取血测定血糖和乳酸。0型患者在进食2小时后有血糖升高,血乳酸下降;但禁食8小时做此试验,则血糖和血乳酸均无升高反应。Ⅰ型患者无血糖升高,只有血乳酸升高,Ⅲ、Ⅵ和Ⅸ型患者血糖稍升高或不升高,血乳酸也不升高。Dunger等观察了13例Ⅰ型、15例Ⅰb型、12例Ⅲ型和10例Ⅸ型患者血糖和血乳酸对胰高糖素的反应。结果:①所有Ⅰb型和Ⅲ型患者注射胰高糖素后血糖上升小于1mmol/L;Ⅰ型和Ⅸ型则反应变化较大,有血糖稍有升高、不升高或反应正常者。②所有Ⅰ型和Ⅰb型患者在注射胰高糖素后120分钟血乳酸水平均大于2.4mmol/L;Ⅲ型和Ⅸ型则低于2.4mmol/L。只有肌肉受累的GSD,胰高糖素试验反应正常。

基因突变检测

采用分子生物学方法进行基因突变检测。基因突变筛查标本可用活检所得的肝或骨骼肌标本,也可用周围血白细胞、培养的皮肤纤维母细胞或羊水细胞。

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