糖尿病乳酸性酸中毒的预防及治疗

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病急性并发症之一。其在临床中发病率较低,易误诊,但一旦发生,病情严重,预后差,死亡率高达50%,因为这些患者多伴有肝肾功能不全、感染和休克等严重合并症,目前尚无满意的治疗方法,加强糖尿病的宣传教育,加强医生与患者间的联系,注重预防,早期发现,及时治疗。

为安全考虑,在临床中严格掌握双胍类药物的适应证和禁忌证,尽可能不用苯乙双胍。糖尿病患者若并发心、肝和肾功能不全,或在缺氧、过度饮酒和脱水时,应尽量避免使用双胍类药物。美国糖尿病协会已建议当血肌酐(Cr)>125μmol/L时,应避免使用双胍类药物。使用双胍类药物时,应定期监测肝肾功能。

去除DLA诱因并治疗原发病

目前仍缺乏统一的诊疗指南,其治疗很不规范,疗效差异大。在连续监测血乳酸,及时判断疗效的前提下,进行如下治疗。

诱因和原发病治疗

一旦考虑DLA,应立即停用双胍类等可导致乳酸性酸中毒的药物、保持气道通畅和给氧。对于由肺部疾病导致缺氧者,应针对原发病因及时处理,必要时作气管切开或机械通气,以保证充分氧合;如血压偏低、有脱水或休克,应补液扩容改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心排血量与组织灌注,必要时可予血管活性药及行中心静脉压监护,但尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等强烈收缩血管药物,以防进一步减少组织的灌注量。补液量应根据患者的脱水情况和心肺功能等情况来决定;如病因不明的严重乳酸性酸中毒患者,应着重先考虑有感染性休克的可能,及早行病原体培养,并根据经验,尽早选用抗生素治疗。

西柚子汁(grapefruit juice)似乎可改善胰岛素抵抗,降低体重,但可能增加二甲双呱致乳酸性酸中毒的风险。

DKA和HHS治疗

当DKA或HHS患者合并高乳酸血症时,一般按DKA或HHS的治疗即可,高乳酸血症将在治疗过程中自然消退;如果DKA或HHS患者合并有严重的乳酸性酸中毒,则应该在治疗的同时更积极地处理原发病、改善循环、控制血糖和维持水电解质平衡,但补碱的原则仍与DKA相同,禁忌大量补充碱性溶液。

糖尿病治疗

控制血糖采用小剂量胰岛素治疗,以0.1U/(kg·h)速度持续静脉滴注,不但可降低血糖,而且能促进三羧酸循环,减少乳酸的产生并促进乳酸的利用,如血糖正常或偏低,则应同时予葡萄糖及胰岛素,根据血糖水平调整糖及胰岛素比例。监测血钾和血钙,视情况酌情补钾和补钙,以防低血钾和低血钙。

纠正酸中毒并维持水电解质平衡

纠正酸中毒

目前对乳酸性酸中毒使用碱性药物仍有争议。一般认为过度的血液碱化可使氧离曲线左移,加重组织缺氧,而且可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿,并无确切证据表明静脉应用碳酸氢钠可降低死亡率,故补碱不宜过多和过快。当pH<7.2和时,患者肺脏能维持有效的通气量以排出蓄积的二氧化碳,以及肾功能足以避免钠水潴留,应及时补充5%碳酸氢钠100~200ml(5~10g),用生理盐水稀释到1.25%的浓度。酸中毒严重者(血pH<7.0,)可重复使用,直到血pH达>7.2,则停止补碱。24小时可用碳酸氢钠4.0~170g。如补碱过程中血钠升高,可予呋塞米,同时也将有助于乳酸及药物的排泄。若心功能不全或不能大量补钠,可选择使用三羟甲基氨基甲烷(THAM),应注意不可漏出血管。二氯乙酸盐(dichloroacetate,DCA)可通过增加氧摄取,激动丙酮酸脱氢酶复合物,促进乳酸氧化,降低血乳酸,缓解酸中毒症状,对多种原因引起的乳酸性酸中毒有较好的疗效,日剂量在100~1 500mg/kg之间,短期应用无不良反应。

透析疗法

多用于伴肾功能不全或严重心衰及血钠较高的危重患者,应使用不含乳酸钠的透析液,可清除药物,加快乳酸的排泄,可采用血液透析或腹膜透析。

支持和对症处理

积极改善心功能、护肝、保护肾功能及加强营养和护理等综合治疗。(廖二元 张翼)

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