妊娠糖尿病:妊娠期母体的代谢变化

肾糖阈值降低和空腹低血糖引起高非酯化脂肪酸血症

一:肾糖阈降低

胎盘产生的某些激素可减少肾小管对糖的重吸收,加上孕期血容量增加,肾小球滤过率增高,肾糖阈降低,可致糖尿。

二:空腹血糖降低

妊娠早期空腹血糖水平约降低10%,在孕12周达最低水平,并以此水平维持到分娩。肖温温等对正常孕妇早、中、晚孕期空腹血糖水平的研究表明,3个阶段空腹血糖均明显低于正常未孕妇女,孕期空腹血糖正常范围3.1~5.6mmol/L,而且中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖。导致妊娠期空腹血糖下降的原因有:

  1. 孕妇除本身需要外,尚需要供应胎儿生长所需的能量;
  2. 胎儿本身不具有促进糖原异生作用所需要的肝酶系统活性,无法利用脂肪和蛋白质作为能源,所需能量必须全部来自母亲血中的葡萄糖;
  3. 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇由尿排出的糖增加;
  4. 空腹时,孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期强。

三:高非酯化脂肪酸血症

空腹血糖降低,容易发生低血糖症,脂肪分解代谢加速使血中FFA升高并产生酮体,这一现象主要与HPL具有较强的促进脂肪分解及酮体形成作用有关。

抗胰岛素因素引起胰岛素抵抗

妊娠期,拮抗胰岛素作用的激素主要有皮质醇、胎盘泌乳素(HPL)、孕酮、雌激素以及胎盘胰岛素酶。除皮质醇外,其他激素和酶在妊娠期都主要由胎盘分泌。其中,皮质醇、HPL、孕酮和雌激素主要是使糖异生增加和抑制周围组织利用葡萄糖,而胎盘胰岛素酶为一种溶蛋白酶,可使胰岛素降解为氨基酸及肽而失去活性。近年的研究还表明妊娠糖尿病母体血清瘦素水平较健康孕妇增高,进食不能改变瘦素水平。瘦素水平与HbA1c和空腹胰岛素呈正相关。瘦素和胰岛素之间似有拮抗作用。某些细胞因子如PC-1、TNF-α、瘦素和内脏脂肪素(visfatin)在妊娠糖尿病患者中亦升高,其中瘦素可以抑制胰岛素受体酪氨酸磷酸化。目前认为,妊娠激素引起胰岛素抵抗的机制在于其影响了胰岛素与特异性胰岛素受体的结合力或干扰了受体后效应的发挥。

肥胖和胰岛β细胞功能不足导致妊娠期糖代谢异常

妊娠糖尿病和代谢综合征

以纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)增高为特征的纤溶系统改变是代谢综合征的组成部分,妊娠时PAI-1增高且与空腹C肽水平呈正相关,而妊娠糖尿病与糖耐量正常孕妇妊娠期间PAI-1水平无统计学差异。分娩后根据ADA标准诊断为葡萄糖耐量低减(IGT)者,PAI-1较高,且与血清胆固醇、三酰甘油、空腹血糖及OGTT 中2小时血糖呈正相关,与HOMA-IR(胰岛素抵抗指数,评价胰岛素敏感性)正相关,而与HOMAβ(胰岛B功能指数,评价胰岛β细胞功能)呈负相关。因此认为,PAI-1持续升高与年轻妇女的代谢综合征、胰岛β细胞功能异常及分娩后IGT相关。

胰岛β细胞不足与胰岛素抵抗

Burt等提出,自妊娠期24~28周就会出现胰岛素抵抗,32~34周达到高峰,胎盘娩出后胰岛素抵抗逐渐消失。1项交叉研究显示,妊娠期特别是最后3个月,胰岛素抵抗非常严重,达到了非妊娠T2DM胰岛素抵抗的水平。胰岛素敏感性下降而胰岛β细胞功能不足以补偿胰岛素抵抗,由此导致了糖尿病的发生。董志光等测定正常孕妇口服葡萄糖后,血胰岛素释放较非孕期更为活跃。正常孕妇服糖后1、2、3小时血清胰岛素为空腹的8.41、5.51和2.67倍,而非妊娠成年人服糖后血清胰岛素水平分别为空腹的5.64、3.69和1.17倍。另有研究显示,非妊娠妇女给予糖负荷后,大约30分钟血糖达峰值,1~2小时后恢复正常,而妊娠期妇女进食糖类后,血糖峰值高于非孕期并延迟出现,恢复正常水平也缓慢。以上研究提示,正常妊娠时,胰岛素敏感性低于非孕期,考虑与妊娠期存在着许多特有的拮抗胰岛素的因素有关,而且随孕周增加,这些因素作用增强,同时伴胰岛素廓清延迟。

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