糖尿病的诊断依据

糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的代谢内分泌综合征,所以糖尿病的诊断应包含病因诊断、分期、并发症及合并症的诊断(下表)。我国目前采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准,即糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降),加上:①随机血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间血糖)≥11.1mmol/L(200mg/dl),或空腹血糖(空腹状态至少8小时没有进食热量)≥7.0mmol/L (126mg/dl),或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/ dl);②无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断。

糖代谢分类(WHO 1999)

糖代谢分类(WHO 1999)   注:无糖尿病症状者,需另日重复测定血糖明确诊断

注:无糖尿病症状者,需另日重复测定血糖明确诊断

葡萄糖调节受损(impaired glucose regulation)是指介于正常葡萄糖稳态调节与糖尿病之间的代谢中间状态,包括葡萄糖耐量受损和空腹血糖受损。葡萄糖耐量受损(impaired glucose tolerance)表现个体的葡萄糖耐量试验后血糖水平超过正常范围但低于糖尿病诊断标准,即口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时静脉血浆血糖≥7.8~<11.1mmol/L。空腹血糖受损 (impaired fasting glucose)是指空腹血糖高于正常但低于糖尿病诊断标准,即空腹静脉血浆血糖≥6.1~<7.0mmol/L。注意:随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同:糖尿病的2小时血糖≥12.2mmol/ L(≥220mg/dl),IGT为2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且<12.2mmol/L(<220mg/dl)。

根据血糖确立糖尿病诊断

空腹或餐后血糖水平是一个连续分布的变量指标,可能存在一个大致的切点(cut-off point)。血糖高于此切点(空腹血糖≥7.0mmol/L,或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L)者发生慢性并发症的风险陡然增加,糖尿病的诊断标准主要是根据血糖高于此切点人群视网膜病变显著增加的临床事实确定的。

空腹血糖、随机血糖及OGTT均可用于糖尿病诊断,必要时次日(伴有急性应激者除外)复查核实。空腹葡萄糖受损(impaired fasting glucose,IFG)和葡萄糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT)是未达到糖尿病诊断标准的高血糖状态(糖尿病前期,pre-diabetes)。IFG和IGT都是发生糖尿病和心血管病变的危险因素。研究证明,生活方式或药物干预能延缓其发展至糖尿病的速度。过去将空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)定义为糖尿病前期(prediabetes),它们对应的血糖范围分别是6.1~6.9mmol/L和7.8~11.0mmol/L。2006年NHANES的资料显示,在非糖尿病人群中,空腹血糖6.1mmol/L相对的HbA1c为5.6%,而空腹血糖5.6mmol/L相对的HbA1c为5.4%。受试者操作曲线(ROC)显示,反映IFG患者的最佳HbA1c>5.7%,敏感性和特异性分别为39%和91%。HbA1c=5.7%时糖尿病危险性增加,与DPP研究中的高危受试者相似。因此,HbA1c>5.7%时将来发生糖尿病的危险性增加。故在2010版的ADA临床实践指南中,取消了“糖尿病前期”的定义,而代之以“糖尿病风险增高类型”,包括以往的IFG和IGT,并增加了HbA1c5.7%~6.4%的人群。

不管是空腹、餐后还是随机血糖水平,血糖水平均存在较大的波动,仅根据某1次的血糖测定结果来诊断糖尿病存在一定弊端。即使是相同的个体,不同时期的相同时点所测定的血糖水平均不相同,重复性差,特别是T2DM;而口服葡萄糖耐量试验费时,需要多次采血,重复性也较差,给糖尿病的诊断,特别是糖调节受损(空腹血糖受损和糖耐量受损)的诊断增加一定的困难。HbA1c是反映糖尿病患者2~3个月前血糖控制平均水平的1项金标准,自1980年应用至今,一致作为评价糖尿病患者血糖控制状况的指标,但是它始终未能成为糖尿病的筛选和诊断标准。在2010版的ADA临床实践指南中终将HbA1c作为糖尿病的诊断标准。

早期诊断线索

糖尿病早期多无症状,有些患者的主诉也无特异性。早期确诊本病的关键是提高对糖尿病的警惕性和加强对高危人群的普查工作。在临床上,遇有下列情况时,要想到糖尿病可能:

  1. 家族一级亲属中有T1DM和T2DM患者;
  2. 食量增多而体重下降,或伴多饮和多尿;
  3. 原因不明的高血压或直立性低血压;
  4. 疲乏及虚弱;
  5. 反复发作性视力模糊;
  6. 顽固性阴道炎或外阴瘙痒;
  7. 遗尿;
  8. 重症胰腺疾病;
  9. 甲亢;
  10. 垂体瘤;
  11. 胰腺肿瘤;
  12. 肾上腺皮质及髓质疾病;
  13. 阳痿;
  14. 长期使用GH、生长抑素和糖皮质激素者;
  15. 黑棘皮病;
  16. 高脂血症;
  17. 肥胖;
  18. 多囊卵巢综合征;
  19. 顽固性或反复发作性肺部、胆道和泌尿系等感染;
  20. 伤口不愈合或骨折不愈合;
  21. 不明原因的心衰、肾衰及脂肪肝;
  22. 影像学检查发现胰腺纤维钙化性病变;
  23. 血胰岛素升高;
  24. 曾经有IGT病史者;
  25. 曾有妊娠糖尿病病史者;
  26. 有巨大儿(出生体重≥4.0kg)分娩史的女性。

糖尿病普查

医疗和预防机构应在医疗保险公司及政府的支持下,定期开展T2DM高危人群的普查工作。检查空腹血糖和餐后血糖的时间不是随意而定的,而是有要求的。检查空腹血糖的时间最好在早上6:00~8:00;抽血时,患者要保证前1日晚餐后至次日清晨做检测时,空腹8~12小时,超过12小时的“超空腹”状态会影响检测结果。值得一提的是,门诊检查的空腹血糖,因抽血时往往已是10:00~11:00,这时的血糖值已经不能代表空腹血糖了。头1天晚上的药效持续时间已过,故患者血糖可能会比平常升高。当然,如果抽血的时间太迟(超过10:00),空腹时间过长,血糖也可能比平日偏低。

OGTT

在门诊就诊的患者中,对糖尿病高危者要常规进行血糖和糖化血红蛋白检查;对可疑者应进一步行OGTT试验。如OGTT可疑,不能排除糖尿病,可用可的松-OGTT试验明确诊断。

对于病情较重者,要时刻警惕患者并发急性并发症可能,如糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷和急性冠脉综合征。另一方面,对于病期超过10年的患者,尤其是年龄在60岁以上者,要注意做相关的检查,尽早明确糖尿病视网膜病变、肾脏病变及神经病变的诊断,并特别注意心、肾和脑功能的评估。

根据糖化血红蛋白确立糖尿病诊断

长期以来,糖尿病的诊断都是以空腹血糖、餐后2小时血糖和口服糖耐量试验为诊断标准。在临床研究和实践中,人们注意到这个诊断标准存在一定的局限性,它只能反映即时的血糖水平,且受许多因素影响,易导致误诊和漏诊。2009年,美国和欧洲糖尿病学会及国际糖尿病联盟先后提出用糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准,认为以糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病与非糖尿病的分界值与在流行病学发现的与视网膜患病率显著增高相关的拐点有关。一些研究者确定糖尿病诊断分界值为6.1%。糖化血红蛋白诊断糖尿病的分界值与地区、性别、年龄和当地人群糖尿病的患病率有关。因此,用糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准要根据当地人群中糖化血红蛋白的流调结果来确定。美国糖尿病学会所推荐的糖化血红蛋白诊断糖尿病的标准是否适用于全球人群,还有待证实。我国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准。

慢性肾衰、靠频繁血透维持肾功能、慢性溶血性贫血、脾功能亢进症、地中海贫血和白血病患者不能用糖化血红蛋白来诊断糖尿病,因为可使红细胞寿命缩短而使所测到的糖化血红蛋白偏低,或者因为胎儿血红蛋白增多,用层析法测定糖化血红蛋白不能将胎儿血红蛋白与糖化血红蛋白分开,使测得的糖化血红蛋白呈假性增高而误诊为糖尿病。

妊娠糖尿病诊断执行特殊标准

具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇(明显肥胖、糖尿、既往妊娠糖尿病病史、异常孕产史和糖尿病家族史)应尽早监测血糖,如果FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)和(或)随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)应在2周内重复测定。所有妊娠妇女应在妊娠24~28周内行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),OGTT可选用以下两种方法之1种:①1步法:进行75g OGTT检测;②2步法:先行50g OGTT进行初筛,服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L(130mg/dl)者再进行75g OGTT。妊娠糖尿病使用胰岛素者多数可在分娩后停用胰岛素(T1DM除外),分娩后血糖正常者应在产后6周行75g OGTT,重新评估糖代谢情况并进行随访。

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