用糖化血红蛋白(HbA1c)作为糖尿病诊断标准的商榷

前述糖尿病的各种诊断标准除根据临床症状外,必须测定空腹血糖及餐后2小时血糖,有必要时作OGTT确诊糖尿病。但是,OGTT(口服葡萄糖耐量试验)也存在许多不足之处,如试验方法的不一致性,可重复性较差(有时OGTT的2小时血糖变异系数可高达40%),试验本身易受年龄、饮食习惯、活动、药物及伴随疾病等多种生理、病理和环境因素的影响,试验过程较烦琐复杂,患者不易接受,费用昂贵等。由此可见,OGTT的应用有它一定的局限性。为此,卫生部北京医院内分泌科曾研究了用OGTT与血液中糖化的蛋白质成分(糖化血红蛋白及糖化血浆蛋白)两者结合共同作为糖尿病诊断指标的探讨,可能会避免对一些糖尿病患者诊断时的漏诊和误诊,以提高对糖尿病的诊断率及可靠性。

该研究选择了500名研究对象,依次按WHO (1985)、NDDG(1979)、我国兰州(1980)、Joslin标准(采用静脉血浆血糖,各时相正常上限为:空腹血糖6. 9mmol/L,1小时血糖10. 0mmol/L,2小时血糖7. 8mmol/L,3小时血糖6. 9mmol/L,以上4点中至少有2点达到或超过标准者为糖尿病)和UGDP(空腹血糖值+1小时血糖值+2小时血糖值+3小时血糖值≥33. 3mmol/L者为糖尿病,小于此值者为正常人)等五种糖尿病诊断标准,将研究对象作OGTT后分为正常组、IGT组和DM组(包括空腹血糖<7. 8mmol/L和空腹血糖≥7. 8mmol/L两个亚组)。以糖尿病组中HbA1c(亲和层析微柱法≥6. 8%为正常范围)升高者所占百分比为阳性符合率,以正常组中HbA1c在正常范围(<6. 8%)者所占百分比为阴性符合率。各种糖尿病诊断标准对糖尿病与HbA1c的诊断符合率见下表。

各种糖尿病诊断标准与HbA1c(糖化血红蛋白)诊断符合率

各种糖尿病诊断标准与HbA1c(糖化血红蛋白)诊断符合率

续表

各种糖尿病诊断标准与HbA1c(糖化血红蛋白)诊断符合率

500名研究对象作OGTT后,用五种糖尿病的诊断标准确诊的糖尿病并与HbA1c值进行比较分析(下表),所得阳性诊断符合率为NDDG>WHO>UGDP>兰州标准>Joslin标准,以NDDG 和WHO标准为最高,且两者阳性诊断符合率相近(分别为97. 9%和96. 6%),Joslin标准最低(78. 2%),说明Joslin标准有过多诊断的倾向。在空腹血糖<7. 8mmol/L的糖尿病组中也呈类似的结果,在NDDG和WHO阳性符合率最高(分别为95%和92. 1%);阴性符合率为NDDG>WHO>Joslin标准>兰州标准>UGDP,也以NDDG和WHO两标准为最高,UGDP符合率最低,说明UGDP有漏诊的倾向。

五种OGTT(口服葡萄糖耐量试验)标准与HbA1c(糖化血红蛋白)符合率的比较

五种OGTT(口服葡萄糖耐量试验)标准与HbA1c(糖化血红蛋白)符合率的比较

NDDG和WHO两种糖尿病诊断标准与HbA1c比较,无论阳性或阴性诊断符合率在五个标准中都是最高的,但也有许多不同之处。用这两种标准对500名不同OGTT改变者分别进行诊断分类,其结果见下表。

NDDG和WHO两种糖尿病标准与HbA1c(糖化血红蛋白)诊断符合率的比较

NDDG和WHO两种糖尿病标准与HbA1c(糖化血红蛋白)诊断符合率的比较

从上表可见,糖尿病组两者的诊断率几乎完全一致(WHO为47. 6%和NDDG为47%)。正常组的诊断率两者稍有差别(WHO为32. 4%和NDDG为29. 8%),但无统计学差异(P>0. 05)。两种标准最大的不同在于对IGT的分类,WHO标准诊断IGT为100例而NDDG标准诊断为46例,其原因可能是由于NDDG标准要求其中间时相的血糖值<11. 1mmol/L而被诊断为不能分类者。由于在NDDG标准中出现不能分类者,故诊断为正常人、糖尿病人及IGT的人数均较WHO标准者为低,特别是IGT者较WHO标准几乎低一倍。

从本研究中对糖尿病的诊断标准提出如下方案:

  1. 无论有无糖尿病的临床症状,空腹血糖≥7. 8mmol/L+HbA1c高于正常范围或餐后2小时血糖≥11. 1mmol/L+HbA1c高于正常范围,并经复查证实无误者便可诊断糖尿病。
  2. 凡空腹血糖<5. 6mmol/L+餐后2小时血糖<7. 8mmol/L+HbA1c在正常范围内者,可排除糖尿病的诊断。
  3. 健康查体者除了检查空腹血糖外,还应该测定HbA1c,其结果分析如下:

1)若空腹血糖≥7. 8mmol/L+HbA1c高于正常范围并经复查无误者可诊断糖尿病。

2)若空腹血糖<7. 8mmol/L+HbA1c高于正常范围者,应作75g OGTT测定2小时血糖+重复HbA1c,其结果为:①若2小时血糖≥11. 1mmol/L +HbA1c高于正常范围,可诊断为糖尿病;②若2小时血糖≥7. 8mmol/L而<11. 1mmol/L为IGT;③若2小时血糖≥7. 8mmol/L而<11. 1mmol/L+HbA1c高于正常范围者,高度怀疑糖尿病,应在近期严密追查;④若2小时血糖≥11. 1mmol/L+HbA1c在正常范围内,也应在近期严密追查。

但是,在1999年WHO糖尿病诊断标准中,不推荐应用HbA1c作为糖尿病的诊断标准。这是因为测定HbA1c的方法尚未标准化,难以确定一个诊断糖尿病的截点水平。另外,所测定的空腹血糖、餐后2小时血糖以及HbA1c之间的相关关系并不十分理想;在大部分临床实验室中,正常的HbA1c是以对健康的非糖尿病个体进行统计学抽样测定为基础而得出的结果,是否适合对糖尿病的诊断标准还有待于进一步的研究。(迟家敏)

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