口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的结果判读

OGTT结果判读标准沿革

OGTT主要用于发现IGT者及诊断糖尿病。实施OGTT目的不同其结果判读标准亦不相同。

判定不同糖代谢状态

OGTT从1913年起用于诊断糖尿病至1980年前,世界各国没有统一的诊断标准。各实验室或各国糖尿病协会根据血糖检测方法自行规定自己的标准。其中主要的问题是如何确定血糖的正常范围。1980年WHO糖尿病专家委员会第一次提出OGTT诊断糖尿病的统一标准,即空腹血糖水平(FPG)≥140mg/dl,2小时血糖(2小时PG)≥200mg/dl的诊断标准。此标准实施后20年的临床及流行病学研究表明FPG≥140mg/dl与2小时PG≥200mg/dl这两者反映的血糖水平并不一致。几乎所有FPG≥140mg/dl者2小时PG水平均≥200mg/dl,但25%左右的2小时PG≥200mg/dl者其FPG水平并不≥140mg/dl。另外,近年来的前瞻性研究结果表明:①FPG在7~7. 8mmol/L与肾脏微血管并发症发生有关。②即使是非糖尿病的FPG轻度上升也与冠心病死亡率有关。③30%~40%患者在第一次被诊断为糖尿病时已伴有微血管或大血管并发症,这些人可能至少有五年糖尿病史。

为此1997年美国糖尿病学会和1998年世界卫生组织修订了关于糖尿病诊断的血糖水平新标准:一天任何时候血糖水平≥11. 0mmol/L(200mg/dl)或FPG≥7. 0mmol/L (126mg/dl)或口服75g葡萄糖后2小时PG≥11mmol/L(200mg/dl)即可诊断为糖尿病。诊断为糖尿病的FPG水平从7. 8mmol/L(140mg/dl)降至7. 0mmol/L(126mg/dl),口服75g葡萄糖后2小时血糖标准仍保留在11mmol/L(200mg/dl)。美国糖尿病学会更进一步认为FPG较负荷2小时PG稳定,重复性好,只要用FPG≥7. 0mmol/L (126mg/dl)单一标准可代替负荷后2小时标准诊断糖尿病,而世界卫生组织依然保留了负荷2小时PG>11mmol/L(200mg/dl)这一标准。1999年欧洲糖尿病学会流行病学组发表了分析欧洲20个研究小组就美国单一空腹血糖标准诊断糖尿病的特异性及敏感性问题的研究报告,报告认为即使使用目前已降低的单一空腹血糖标准仍有31%的糖尿病患者因空腹血糖水平不高(但负荷2小时水平升高)而被漏诊,因此仍应保留使用负荷后2小时血糖指标保证诊断的敏感性。

以上谈及的是20世纪糖尿病诊断标准沿革。世界卫生组织自成立以来已经分别于1965、1980、1985、1999年4次颁布关于糖尿病定义分类与诊断标准的指南文件。这一关于糖尿病定义和诊断标准的文件自1999年最后一次公布以来就一直没有重新评价与修订过。随着近年来对这一疾病研究认识的深入,特别是2003年美国糖尿病学会根据Pima印第安人中眼底视网膜病变发生与血糖的关系,重新修订了其关于空腹血糖受损的标准,将空腹血糖受损的截点值从6. 1mmol/L降低为5. 6mmol/L。这一数值也进一步为国际糖尿病联盟采用作为其颁布的代谢综合征诊断标准中关于血糖异常的标准。2005年11月4~6日,世界卫生组织指定的专家在日内瓦总部开会,就重新修订关于糖尿病诊断标准进行研讨,并以WHO和IDF的糖尿病专家委员会名义共同发布关于糖尿病诊断定义与标准的新的指南意见。新的修订版本于2006年公布。

WHO和IDF共同发布关于糖尿病诊断定义与标准的新的指南明确了糖尿病、糖耐量受损以及空腹血糖受损诊断标准,见下表。

2006年WHO推荐糖尿病和血糖中度升高诊断标准

2006年WHO推荐糖尿病和血糖中度升高诊断标准

糖负荷后血糖所指为口服75g葡萄糖后2小时的血糖值

2006年指南明确了原1999年发布的糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准仍维持不变。

指南明确了静脉血糖水平检测是诊断糖尿病的标准方法,但鉴于毛细血管血糖监测方法的日益完善与广泛使用,本次指南还进一步建议推荐了关于静脉血与毛细血管末梢血糖检测的转换相关性。指南指出在空腹状况下,可以视静脉血与末梢血血糖检测结果为等同,而在餐后状态下,末梢血血糖检测值将高于静脉血。因此,当采用末梢血进行餐后血糖或糖耐量试验检测时,其糖尿病判定标准将由静脉血标准的11. 1mmol/L上升至末梢血标准的12. 2mmol/L,其糖耐量受损判定标准将由静脉血标准的7. 8mmol/L上升至末梢血标准的8. 9mmol/ L。糖耐量减低与空腹血糖受损阶段现被称为糖尿病前期(prediabetes),是糖代谢紊乱的关键截点阶段,与糖尿病及其并发症的发生有着密切的关系。关于ADA所提出的空腹血糖受损标准(5. 6mmol/L),WHO在2006年指南中并未予以认可,其理由是证据不足以及由于降低标准扩大诊断范围所产生的社会经济问题。糖化血红蛋白检测也没有列入糖尿病和中度血糖升高的诊断标准中。

但是作者认为应该看到空腹血糖水平确实可以作为一项指标来判定今后血糖水平的走向,能够将空腹血糖水平保持在5mmol/L将是一个较佳的状态。

胰岛细胞功能评估

以上是应用OGTT进行糖代谢状态判定诊断标准。应用OGTT进行胰岛细胞功能评估及其他目的的研究目前尚无统一的判读标准,需要同时参考胰岛素、C-肽、胰高血糖素释放水平综合评定。国内有关于利用OGTT进行胰岛功能评估的研究报道,提出了应用OGTT参数结合空腹胰岛素水平评价胰岛β-细胞功能的细胞功能指数(modified β-cell function index,MBCI)。MBCI=(FPG×FINS)/(PG2h+PG1h -2×FPG)。这一指数应用大量中国人数据和美国Pima印第安人的葡萄糖钳夹试验数据进行了对比,认为不仅可以评估胰岛β-细胞功能,而且比较常用的胰岛β-细胞功能评价指数AIR,ΔI30/ΔG30,Homa-β更好,可为流行病学与临床工作提供可行的评价胰岛功能的手段以及相对可靠的信息。

影响OGTT结果判读的因素

生理因素

1)血糖水平本身生理波动:决定血糖水平的因素很多。一天中血糖水平是动态变化的。空腹时血糖水平相对稳定,随进食改变,下午较上午高。OGTT宜在上午7~9时进行。一般同一人行两次OGTT,负荷后2小时血糖值波动在20mg/dl,最大可达60mg/dl。亦有报道某些种族(如黑人)对糖负荷反应或反应方式(如血糖曲线出现双峰)与白种或黄种人不同。

2)年龄:成年人糖耐量一般随年龄增长而减退。有报道空腹血糖水平每10岁增加0. 11mmol/ L,餐后2小时血糖每10岁增加0. 44~1. 11mmol/ L。老年人糖负荷后可见明显糖耐量减低。这点应在判读结果时注意。

3)体重:糖耐量随体重增加而减低。超重或肥胖者平均空腹及负荷后血糖值波动较正常体重者大。

4)妊娠:妊娠时母体血糖水平大约降低15%~20%以供给胎儿能量需要。由于此时内分泌及代谢改变将会影响到OGTT结果。妊娠妇女不宜行OGTT。

5)应激:行OGTT时由于多次静脉采血可造成精神紧张使血糖水平升高而影响结果。

取血部位及血样处理

因血流从动脉向静脉的走向,取血部位不同可使血糖值有所区别。空腹时动脉(包括毛细血管)、静脉血糖值基本相等。大约相差2~3mg/dl。服糖后动脉血糖值比静脉高出20~70mg/dl。服糖后静脉血糖的变化也较动脉为大,反映出负荷后胰岛素使葡萄糖在外周摄取增加。随着近年来糖尿病干预控制对血糖检测与监测的要求不断提高,用于末梢血的血糖检测设备使用越来越普遍,其性能也在不断完善,2006年WHO诊断指南中明确了末梢血的诊断标准也是符合这一趋势的做法。检测血糖水平所用血样本处理也关系到结果。一般全血血糖水平低于血浆或血清。而血浆或血清两者间无差异。另外,血样本在采集到检测之间这段实验时间过程的保存条件也直接关系到检测结果的准确性。一般情况下,同一家实验室大多沿用相同的方法工作,因此在判读自家结果时这方面不会有太大问题。但在需要比较不同实验室结果时必须予以注意,特别是多中心的临床研究时血糖检测需要有实验室间的质量控制评价。

其他因素:试验前饮食状况,有无剧烈运动,是否服用过可能影响糖代谢的药物等因素均可影响OGTT结果判读,需给予注意。

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