口服葡萄糖耐量试验(OGTT)在糖尿病防治中的意义

目前口服葡萄糖耐量试验的主要应用意义在于:

一、糖尿病诊断的标准:因采用单纯空腹血糖检测诊断糖尿病会遗漏30%的患者。因此,负荷后的血糖检测是临床糖尿病诊断的两项标准之一。

二、判定糖耐量受损状态(IGT)的唯一方法。由于IGT状态与糖尿病和心血管疾病发生的密切关系,口服葡萄糖耐量试验的重要性也就不言而喻了。

三、在疑似糖尿病患者中确定或除外糖耐量异常的唯一手段。

四、糖代谢紊乱阶段的比较标示:随着对慢性疾病发生机制的探索不断深入,人们已经认识到糖尿病的发生与发展是一个复杂多因素相互作用的过程与结果。糖代谢状态本身是一个动态变化的阶段,如果将代谢紊乱早期改变到糖尿病发生简化成一个可逆的线性发展过程(下图),我们可以比较清楚地看到各个已经定义的代谢紊乱状态在这一过程中的位置。

 糖代谢紊乱过程

糖代谢紊乱过程

根据目前疾病控制研究的结果,在这一过程中任何一点上(包括IGT的状态)的有效干预控制都可能不同程度地延缓与逆转疾病的发展进度,但所不同的是干预成本与效果的价值比高低有所不同。任何人都能立刻认识到低成本高效益将是我们追求的目标。

我国大庆和美国DPP的研究结果表明,强化运动、饮食方式的干预可以明显降低处于IGT状态的高危个体发生糖尿病的比例(下降30%~60%)。IGT已经是发展到相当程度的糖代谢紊乱,生活方式干预尚可明显降低其近期(3~6年内)糖尿病发生率。虽然其长期效果仍在观察研究中,这一结果已经鼓励人们将干预状态前移,尽早调整可被认识到的代谢紊乱状态,减低干预成本,扩大干预效益。

为了达到筛选发现除目前已知的糖代谢紊乱状态(IGT、IFG)的其他代谢紊乱状态并进行及早干预,在国家科技支撑计划研究课题的支持下,作者所在研究所联合两所大学研究人员对尽早识别与判定糖代谢紊乱状态进行了研究。在1. 6万余人生活方式问卷调查以及临床体征和实验室指标检测数据的基础上,通过医学、生物统计学和计算机科学的结合,建立了2型糖尿病预警系统。这一系统可以通过个体常见的信息(性别、年龄、糖尿病家族史、身高、体重、腹围、血压、空腹静脉血糖、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和总胆固醇检测水平)建立的数学模型和判定标准判定不同等级的2型糖尿病患病风险状态。判定结果分为一般、低、中、高风险四个等级,中、高风险等级者约占人群的15%(其中高风险等级者约占5%,中风险等级者约占10%)(下表)。

模型人群中患病风险分布状况

模型人群中患病风险分布状况

在同一模型人群中,以ATPⅢ标准诊断代谢综合征患病率约为10%,以IDF标准诊断代谢综合征患病率为14%,通过与代谢综合征标准(ATPⅢ)诊断的人群对比,发现预警系统判定的低、中、高风险人群中涵盖了87%的代谢综合征患者,这表明了两种判定标准具有一定的吻合率。随着预警风险等级增加,不同患病风险等级者中代谢综合征患病率也在增加。

如果具体分析两种状态判定的每一项代谢紊乱指标就会发现,每一风险等级状态下代谢综合征患者的相应代谢指标均值都高于同一风险等级状态下预警系统判定出的风险。由此表明两种标准虽有吻合但并不能相互取代,预警系统可以发现早于代谢综合征表现的代谢紊乱个体,这可能与这一系统判定因素较目前代谢综合征标准涉及的因素多而细致有关,如考虑到家族史、年龄、性别等因素(下表)。

不同患病风险状态下非代谢综合征与代谢综合征患者代谢指标比较(均值)

不同患病风险状态下非代谢综合征与代谢综合征患者代谢指标比较(均值)。MS:代谢综合征;NON:非代谢综合征;血压以舒张压代表

MS:代谢综合征;NON:非代谢综合征;血压以舒张压代表

在全国九个地区18 000余人中,同时应用预警系统标准和代谢综合征诊断标准进行了人群筛查,并对发现的患病中高风险个体和符合代谢综合征诊断标准的2000余名个体进行了OGTT检测。其结果显示,具有上述代谢紊乱特点的人群中IGT发生率(25%左右)远远高于一般人群,而经OGTT判定为糖尿病的个体比率(5%)并不高于一般人群,表明了这些个体确实处于一个早期糖代谢调节受损的阶段,应该是干预控制的最佳对象。同时也表明了经过一定患病的风险状态判定可大大集中应实施OGTT的目标人群,数倍提高阳性检出率,提高效益(下表)。

风险人群中OGTT检测结果

风险人群中OGTT检测结果,本表显示结果来自OGTT 2小时末梢血检测,采用WHO/IDF 2006年推荐诊断标准

本表显示结果来自OGTT 2小时末梢血检测,采用WHO/IDF 2006年推荐诊断标准

目前人们已经认识到代谢状态的复杂综合性及其在疾病发生过程中的病理生理意义,单纯依靠某一诊断标准都很难达到全面识别代谢紊乱目的。因此,近20年里对代谢综合征的重视不断加强。根据预警系统判定标准,生活在大、中城市及经济较发达乡村人群中的中高危人群比例约为15%,结合任何代谢综合征诊断标准,能够发现人群中绝大部分处于早期代谢紊乱状态的个体(约占人群20%~25%)。中、高危判定和代谢综合征诊断指标来自于一般临床常规检查项目,具有较强的可操作性。这一系统的等级风险判定方式不仅可用于高危筛选而且可用于干预效果评价,为生活方式干预提供了较好的技术支持。

通过增加糖负荷来筛查发现已经出现相当程度糖代谢调节受损的个体是OGTT对糖尿病的诊断和早期干预不可取代的作用和贡献。不可否认的一点是OGTT在实施中存在一定的困难。其多点采血的费用及负荷后2小时的时间消耗都为它的实际应用,特别是在大人群中的应用带来一定的限制。通过风险判定相对集中高危人群再结合OGTT检测不失为一条在大人群中判定糖代谢调节受损状态的有效途径,同时也可以为高危干预个体化提供指导。

通过增大糖负荷对那些处在糖代谢调节受损的人群提供一定的诊断依据是OGTT的初衷。我们应用这一试验时应该了解到任何指标都是人为规定的。在应用这些指标判定疾病发生与否和程度时都应全面掌握情况,切忌机械套用某些指标,忘记我们面临患者复杂的个体状况。对每一个检测手段,检测指标产生及发展过程有较全面的了解才是有效地使用这些手段和指标的最好保证,也是本章最终的目的。(张铁梅 张蕙芬)

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