口服葡萄糖耐量试验(OGTT)原理、适应证及操作规范

原理

口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)是一项检测机体对葡萄糖负荷能力的经典试验。它的设计基于以下生理生化原理:葡萄糖口服后不需要消化可直接被吸收入血。葡萄糖是血液中主要的糖成分,血糖表现的是某一时间内进入和移出血液中葡萄糖的水平,反映了机体内碳水化合物在激素等因素调节下各代谢途径的平衡,是一个相当复杂精细的过程。血糖水平在正常人是相对恒定的,即使在进食大量葡萄糖后血中葡萄糖仅在一定范围内波动。这是因为进入血中的葡萄糖能在一定时间内进入各外周器官代谢而使血糖水平保持稳定。大量观察表明,正常情况下空腹口服葡萄糖30~60分钟后,血糖水平就可达到高峰,以后逐渐下降,2小时后接近原来空腹水平。3小时可能稍低于原空腹水平。当机体组织对葡萄糖的综合利用能力减低时,糖负荷后的血糖水平就难以达到这种理想的状态,而是表现为血糖水平的时间曲线上升后下降缓慢,在糖负荷后2小时仍维持在较高的状态,甚至在3小时仍不能恢复到空腹水平,这种状态称之为糖耐量减低或糖耐量受损。由此可见,应用OGTT可以判定机体对于葡萄糖利用的综合能力,反映机体组织,特别是机体外周葡萄糖利用的重要组织——肝脏、肌肉、脂肪在胰岛素调节下的葡萄糖利用能力。

OGTT适应证与非适应证

根据世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)2006年联合发布的糖尿病指南,空腹血糖检测与口服葡萄糖耐量试验被确定为糖尿病诊断的两项标准。同时,口服葡萄糖耐量试验也是确定糖耐量受损的唯一方法和排除糖尿病的方法。

适应证

  1. 空腹血糖在6. 1~6. 9mmol/L(110~125mg/dl)者。
  2. 空腹血糖正常但伴有尿糖阳性、糖尿病阳性家族史、病理性妊娠史。
  3. 存在实验室阳性发现,如高脂血症、高尿酸血症,考虑糖尿病可能。
  4. 病史体检怀疑糖尿病可能,如肥胖、感染、牙周炎、视网膜病变、神经血管及肾脏病变。
  5. 符合任何诊断标准的代谢综合征患者或是经2型糖尿病预警系统判定的具有高、中危患病风险者(详见本节最后一段)。

2008年1月《心脏》杂志发表的欧洲心脏病合并糖尿病患病调查报告推荐冠心病患者行口服葡萄糖耐量试验,提出“原则上,每位冠心病患者都应当做(口服葡萄糖耐量试验)。”以准确地对这类人群中的血糖代谢状态进行鉴别和分类。

有以下情况者不宜行OGTT

  1. 空腹或餐后血糖明显升高,明确诊断为糖尿病。
  2. 各种原因所致肠道吸收功能不良(急性胃肠道症状、胃大部切除术后);内分泌紊乱疾病(垂体功能不全、肾上腺功能不全);应激状态(精神紧张、外伤急性病期);长期卧床者。
  3. 使用可能影响血糖水平的药物(升高血糖药物,如甲状腺素、皮质激素、噻嗪类利尿药物、左旋多巴、避孕药;降低血糖的药物,如肾上腺素阻滞剂)。

OGTT规范操作

按世界卫生组织(WHO)1985年的建议:规范的OGTT应遵循以下步骤。

  1. 试验前准备:至少需要3天正常饮食与活动量。膳食中碳水化合物含量不得低于150g/d。试验前可正常活动,试验前需空腹10~16小时,其间可饮水。试验期间不准吸烟。应记录可能影响结果的因素,如药物、活动情况、感染等。
  2. 空腹取血样后,在5分钟内服下250~300ml葡萄糖水(含75g葡萄糖溶液或含相当量的淀粉部分水解物)。儿童按葡萄糖1. 75g/kg(体重)计算,不得超过75g葡萄糖。
  3. 葡萄糖负荷后2小时内必须取血。计算时间从服下第一口葡萄糖水开始2小时,这点在实际操作时应予充分注意。其他时相取血可根据临床或其他研究目的的需要而定。
  4. 除非血糖可以立即测定,否则血样均应收集在含有氟化钠的试管内,分离血浆或血清后冷冻保存至测定。

膳食中一定量碳水化合物可避免假阳性的结果,并可提高试验的可重复性。饮食准备与一定活动量对老年人特别重要,因老年人一般进食、活动均较少,长期低糖饮食使得葡萄糖刺激后的胰岛素释放能力减低,饮食准备可以帮助恢复胰岛细胞对葡萄糖刺激的反应能力;活动可刺激肌肉组织对葡萄糖的摄取与利用;可使OGTT结果尽量反映机体真正的状态。但试验前应避免剧烈体力活动。停用可能干扰糖代谢的药物至少3天,口服避孕药应停用1周以上。

施行OGTT一般应用葡萄糖。过去有采用50g、75g、100g葡萄糖等剂量,目前已统一为75g葡萄糖。对体重过轻或儿童采用1. 75g/kg体重这一标准计算。有人曾比较过50g、75g、100g葡萄糖对糖耐量试验结果的影响,结果表明:50g葡萄糖负荷后血糖数值偏低,与服用100g葡萄糖后各时间点上血糖值有显著性差异。而口服75g葡萄糖与100g后所得血糖值接近。WHO公布的统计资料表明,服75g葡萄糖后2小时血糖值较服100g葡萄糖后2小时血糖值低约1mmol/L,而较服50g葡萄糖高约同样数值。试验一般用葡萄糖粉加水配成不超过25%浓度的溶液,要求在5分钟内饮尽。虽然这种溶液一般人服用没有太大的困难,但也有人不能适应,少数人服用后胃部不适,恶心,甚至呕吐、腹泻。给受试者带来不便与顾虑,也影响了试验结果甚至使试验不能进行。特别是对需要重复进行试验者影响更大。根据世界卫生组织对糖耐量试验用糖所下的定义(葡萄糖或采用淀粉部分水解物),60年代国外有人建议采用面包、稀粥替代葡萄糖作OGTT。我国糖尿病工作者提出用馒头、米饭餐替代葡萄糖行OGTT。施曼珠、王叔咸教授在20世纪60年代报道了她们比较馒头餐与葡萄糖行OGTT的结果。认为服用100g面粉制成的馒头后虽然血糖变化数值较服用75g葡萄糖后略低,但糖耐量曲线变化趋势在两种负荷后一致,馒头餐可以替代葡萄糖行OGTT。20世纪90年代国内外均有人继续观察比较了不同富含碳水化合物食品及烹调方式与葡萄糖作为负荷对OGTT的影响,广州劳干诚等人研究结果表明进食稀饭可接近等量葡萄糖刺激的水平,而干饭效果则相差较多。这些工作不仅为采用部分水解物行OGTT提供了实验室研究的依据,而且为了解日常食物对血糖影响提供了依据。

原OGTT检测的采血部位均为静脉。以后随着取血技术与检测技术的进步和为方便患者,不同实验室可分别从静脉或毛细血管取血。检测血糖所用的血样也可为全血、血浆、血清各不相同。这些因素可能都会影响到OGTT结果的判读。

OGTT检测的采血时相应视其检测目的而定。如为诊断糖尿病而行,至少应采集负荷后2小时一点。如能同时采集空腹一点则更佳。因大多需行OGTT诊断糖尿病者其空腹血糖大多正常或在边缘状态,如2小时血糖值超过20Omg/dl诊断标准,可诊断为糖尿病。如果糖负荷后2小时血糖值仍在边缘状态者应考虑选择不同日期再行OGTT确定,不要轻易判断其是否为糖尿病。如为筛查高危人群或检测有无IGT,则至少需要在两点上采血,即空腹及糖负荷后2小时。如能在半小时或一小时上各加一点则能更好地反映胰岛细胞对葡萄糖刺激效应功能。如想用OGTT进行随访研究则应尽可能地获取更多的采血点以便获得更多的信息。

关于OGTT安全性问题。应指出的是OGTT对机体所加的糖负荷是较大的。不宜在短于4周时间内重复,特别是已明确诊断为糖尿病者。随着人们对糖、脂代谢紊乱在糖尿病、心脑血管疾病发生中作用认识的提高,作为评价糖代谢状态的OGTT肯定会越来越普遍地被应用,就像本文已经提到过的欧洲心血管病研究结果的推荐意见、糖尿病患者胰岛功能的研究等,从而暴露其存在风险的可能性。2007年加拿大研究人员证实在健康老年人中实施OGTT可引发心肌氧供降低,从这方面提示了实施OGTT的确存在一定的风险,特别是在老年人当中。但目前关于OGTT安全问题的报道并不多。

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