糖尿病足病辅助检查与诊断依据

辅助检查协助糖尿病足病诊断

糖尿病足病的辅助检查主要包括足溃疡检查、影像检查、神经功能检查、动脉供血检查和足压力测定等。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的筛查程序,登记每例糖尿病足病患者。筛查能及时发现有危险因素的患者,筛查项目既包括糖尿病相关的全身性检查如眼底、血压、尿蛋白、神经功能和心血管系统等,也包括足的重点局部检查等(下表)。筛查本身不需要复杂的技术,但应该由训练有素的人员完成,需要对患者下肢和足病做出精确诊断。

糖尿病足病变的有关检查

糖尿病足病变的有关检查

注:TcPO2:跨皮氧分压测定;CTA:下肢动脉CT造影;MRA:下肢动脉磁共振造影;DSA:血管减数造影。

电生理测定和定量检测振动觉与温度觉阈值对于糖尿病足病的诊断有重要价值,但难以用于临床常规筛查。简单的音叉检查可用于诊断神经病变,缺血性糖尿病足病应接受多普勒超声和血管造影。认真查找所有足溃疡及其可能的病因,评价神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性,因为不同类型的防治方法是不同的。需要强调的是,临床上常规的物理检查基本能够帮助做出正确诊断和判断预后。例如,如果患者的足背动脉和胫后动脉均搏动良好,皮肤温度正常,足的血供应无严重障碍。关键是要求患者脱鞋检查,而这点在繁忙的门诊往往难以做到。

合并感染时,需明确感染的程度、范围、窦道大小、深度以及有无骨髓炎。通常情况下,一般体格检查很难判定足溃疡是否合并感染以及感染的程度和范围。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏;更可靠的感染表现是脓性分泌物渗出、捻发音(产气细菌所致)或深部窦道。应用探针探查感染性溃疡时,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎,并用探针取出溃疡深部的标本作细菌培养。新近的研究证实,探针触及骨组织基本上可以诊断为骨髓炎,具有很高的诊断敏感性和特异性。针吸取样具有特异性,但缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养的细菌常是污染菌,缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染及骨髓炎。X线片发现局部组织内气体说明有深部感染,X线片上见到骨组织被侵蚀,提示存在骨髓炎。判断困难时应行MRI检查。

Charcot关节病增加糖尿病足溃疡危险性

Charcot关节病患者常有长期的糖尿病病史,且伴有周围神经病变和自主神经病变,如直立性低血压和麻痹性胃扩张。Charcot关节病的病因未明,其起病与神经病变有关,诱因是创伤。创伤可较轻微,但可能伴有小骨折。Charcot关节病好发于骨质疏松者。创伤后成骨细胞活性增加,骨组织破坏成小碎片,在修复过程中导致畸形,进而引起慢性关节病。反复损伤导致关节面与骨组织破坏,足溃疡危险性增加。急性Charcot关节病可与局部感染或炎症性关节病混淆。Charcot关节病造成的畸形和功能丧失是可预防的,因此需要及早发现和早期治疗。在X线片上,可见到Charcot关节病的特征性改变,但病变早期很难识别。由于局部血流增加,骨扫描常显示早期骨摄入99mTc增加;MRI能早期发现应力性骨损伤(stress bone injuries)。

影像检查显示糖尿病足病的性质与程度

一般表现为动脉内膜粗糙,不光滑,管壁增厚。管腔不规则、狭窄伴节段性扩张,管径小,管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓。血管迂曲狭窄处的血流变细,频谱增宽;严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流,血流波形异常。收缩期峰值流速增快,狭窄远端的血流减慢;静脉血流障碍。

X线检查和核素扫描显示局部骨质破坏、骨髓炎、骨关节病、软组织肿胀、脓肿和气性坏疽等病变。足骨骨髓炎可行99mTc-ciprofloxacin闪烁扫描检查,以确定病变的程度与性质。

神经系统检查评价足保护性感觉

较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查。取1根特制的10g尼龙丝,一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底外侧,用手按住尼龙丝的另一头,并轻轻施压,正好使尼龙丝弯曲,患者足底或足趾此时能感到足底尼龙丝,则为正常,否则为异常(下图)。异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者,并有周围神经病变。准确使用10g尼龙丝测定的方法为:在正式测试前,在检查者手掌上试验2~3次,尼龙丝不可过于僵硬;测试时尼龙丝应垂直于测试处的皮肤,施压使尼龙丝弯曲约1cm,去除对尼龙丝的压力;测定下一点前应暂停2~3秒,测定时应避开胼胝,但应包括容易发生溃疡的部位;建议测试的部位是大足趾,跖骨头1、2、3、5处及足跟和足背。

 10g尼龙丝检查

10g尼龙丝检查

如测定10个点,患者仅感觉到8个点或不足8个点,则视为异常。另一种检查周围神经的方法是利用音叉或Biothesiometer测定振动觉。Biothesiometer的功能类似于音叉,其探头接触于皮肤(通常为大足趾),然后调整电压,振动觉随电压增大而增强,由此可以定量测出振动觉(下图)。

 振动阈值检测仪

振动阈值检测仪

神经电生理检查可了解神经传导速度和肌肉功能。甲襞微循环测定简便、无创,出结果快,但特异性不高,微循环障碍表现为:

  1. 管袢减少,动脉端变细、异形管袢及袢顶淤血(>30%);
  2. 血流速度缓慢,呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流;
  3. 管袢周边有出血和渗出。

目前有多种糖尿病足病分类和计分系统,多数已经得到临床验证,使用方便。简单的分类计分主要用于临床诊疗,而详细的分类和计分系统更适合于临床研究。

周围感觉定性测定很简单,如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中,取出后测定患者不同部位的皮肤感觉,同时与正常人(检查者)的感觉进行比较。定量测定是利用皮肤温度测定仪如红外线皮肤温度测定仪(infrared dermal thermometry),这种仪器体积小,测试快捷、方便,准确性和重复性均较好(下图)。

 皮温测定

皮温测定

现已研制出多种测试系统测定足部不同部位的压力,如MatScan系统或FootScan系统等。这些系统测定足部压力的原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上,或在平板上行走,通过扫描成像,传送给计算机,在屏幕上显示出颜色不同的脚印,如红色部分为主要受力区域,蓝色部分为非受力区域,以了解患者有无足部压力异常(下图)。此法还可用于步态分析,糖尿病足病的步态分析可为足部压力异常的矫正提供依据。

 足底压力分析仪(三维成像分析)(峰值或柱状图为受压点)

足底压力分析仪(三维成像分析)(峰值或柱状图为受压点)

血管检查确定缺血性足病的程度与范围

踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标,正常值0.9~1.3;<0.9为轻度缺血,0.5~0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血。重度缺血容易发生下肢(趾)坏疽。正常情况下,踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉,如果踝动脉收缩压过高(高于200mmHg 或ABI>1.3),应高度怀疑下肢动脉粥样硬化性闭塞。此时,应测定足趾血压。足趾动脉较少发生钙化,测定踝动脉或足趾动脉需要多普勒超声听诊器或特殊仪器(仅能测定收缩压)。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压,则可采用激光测定。多功能血管病变诊断仪检查包括趾压指数(TBI,即趾动脉压/踝动脉压比值)和踝压指数(ABI,即踝动脉压/肱动脉压比值)。评判标准是:以ABI或TBI值为标准,<0.9为轻度供血不足;0.5~0.7易出现间歇性跛行;0.3~0.5可产生静息性足痛;<0.3提示肢端坏疽的可能性大。如果有足溃疡,这种溃疡在周围血供未得到改善之前不能愈合。

血管超声和造影检查均可用于了解下肢血管闭塞程度、部位和有无斑块,既可为决定截肢平面提供依据,又可为血管旁路手术做准备。糖尿病患者下肢动脉血管造影的特点是下肢动脉病变的患病率高和病变范围广。如果严重足坏疽患者行踝以下截肢手术后,创面持久不愈,应该采用血管减数造影,明确踝动脉以下血管是否完全闭塞。踝动脉以下血管闭塞者应从膝以下截肢。有的患者长期夜间下肢剧痛,其最常见的病因是动脉闭塞(下图)。

 右侧髂动脉闭塞

右侧髂动脉闭塞

踝部血管网(内踝血管网、外踝血管网和足底深支吻合)是否开通及其开通血管的数目影响足溃疡的预后。畅坚等发现,当3组踝部血管网均参与侧支形成时,足溃疡引起的截肢率明显降低;较少的踝部血管网参与侧支循环是与糖尿病足截肢率和大截肢率相关密切的危险因素。

经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPO2)的测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力>40mmHg。TcPO2<30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡或已有的溃疡难以愈合。TcPO2<20mmHg者的足溃疡无愈合可能,需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后,TcPO2提高10mmHg,说明溃疡的预后较好。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/4387.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学