血色病的临床表现及诊断依据

除青少年型血色病外,其他不论是遗传性或是后天性血色病,病程进展均缓慢,大多在40~70岁发病,青少年型血色病发病年龄在20岁左右,说明此型体内铁堆积发展较快。过多的铁可以在体内许多器官中堆积,特别是实质性器官如肝、肾、胰腺、内分泌腺、唾液腺、皮肤、关节、血管壁和结缔组织中。肝脏中铁堆积可达正常人铁贮存的50~100倍,其他组织中可达5~15倍。

遗传性血色病的特征

遗传性血色病以门脉性肝硬化/皮肤色素沉着/糖尿病/多器官受累为特征。患者男多于女,早期临床表现为非特异性。患者仅感易倦乏力,体重下降,腹痛,关节痛和皮肤色素沉着,体检有肝脏肿大。此时实质性器官中虽有铁堆积,但器官功能未受损害。随着铁在实质性器官中沉积越来越多,致使受累器官失代偿而出现血色病三联征:即肝硬化、糖尿病和皮肤色素沉着。

门脉性肝硬化

早期肝大、肝细胞及库普弗(Kupffer)细胞,胆小管上皮及间质中均有铁沉着;晚期出现肝小叶灶性坏死并有纤维化,有假小叶形成和再生结节。肝表面呈颗粒状,巨噬细胞铁沉积病则库普弗细胞铁堆积比肝细胞明显,直到晚期肝细胞中才有轻度铁沉着,一般不发展到肝硬化。与其他原因引起的门脉性肝硬化一样,早期有腹胀、乏力、纳减;晚期肝细胞破坏和纤维化明显则发展为肝硬化,表现为门脉压升高、脾大、水肿和腹水、蜘蛛痣、肝掌和男子乳房发育,但黄疸少见。严重者可发生肝性脑病。有些患者在肝硬化基础上发生肝细胞癌,但也有少数患者在无肝硬化时也发生肝细胞癌,其原因不明。

皮肤色素沉着

90%以上患者有皮肤色素沉着,约25%~42%患者以此为首发症状。以面部、颈、四肢远端伸侧、手背、外生殖器及皮肤瘢痕组织明显,皮肤呈棕铜色或灰黑色。30%左右患者有眼结合膜色素沉着,10%~15%的患者有口腔黏膜色素沉着。如果肾上腺皮质功能降低,则皮肤色素沉着更明显,特别是正常皮肤色素沉着部位如掌纹、乳晕、外生殖器及肛门周围等处。

糖尿病

又称青铜色糖尿病(bronzed diabetes)。胰腺因铁质沉积而肿大,表面呈黄褐色结节状,质地较硬,胰腺腺泡呈退行性变和纤维化。胰岛中也有大量铁质沉积,胰岛中细胞减少。由于胰腺中铁的堆积,可破坏胰岛,使胰岛数目减少,胰岛素分泌不足,故60%~80%患者有糖耐量异常或显性糖尿病,后者可出现“三多一少”症状。多数需胰岛素治疗,少数患者可伴胰岛素抵抗。

其他表现

铁堆积于心肌中可引起心肌病,心肌中铁质沉积导致心肌纤维变性、坏死或断裂,引起心脏增大。表现为心脏增大、心律失常和心力衰竭。约1/3患者死于心脏并发症。垂体、睾丸、肾上腺和甲状腺中均可有铁质沉着,而导致各种腺体功能降低。关节滑膜内铁质沉着,可引起关节囊内纤维化。其他如唾液腺黏膜细胞、肾小管上皮细胞等组织内均可有铁质沉积。皮肤基底层黑色素增多,真皮层则有大量铁质沉积。内分泌受累腺体为性腺最多见,其次为垂体和肾上腺。临床常见症状为性腺功能降低,睾丸铁堆积而致睾丸萎缩则引起高促性腺激素性性腺功能降低;如果继发于垂体,则为低促性腺激素性性腺功能降低。两者临床表现相同,男性性欲减退、阳痿、阴毛腋毛脱落;女性患者有闭经、性欲减低、第二性征萎退和不育。骨关节疼痛或畸形,因关节及附近软组织铁质沉着或软骨钙化引起,但不常见。

其他类型血色病伴有特殊临床表现

青少年型遗传性血色病

发病年龄较轻,约20岁发病。病情发展较快,临床表现与经典型HFE1型遗传性血色病相同。心脏和内分泌受累临床表现可发生于肝硬化临床表现之前,特别是性腺功能减退,患者常在40岁之前死于心脏病。推测此型患者心脏和性腺对铁的毒性比肝脏更易感。一例男性患者发生骨质疏松,并有性腺功能减退。经放血治疗,血清铁蛋白恢复正常后,BMD证实其骨质疏松也完全恢复,可能是继发于类固醇性激素缺乏或铁的毒性。

转铁蛋白受体相关性遗传性血色病

因报告的病例很少,难于总结其特点。在少数已报告的病例中,有的表现为严重性腺功能降低,发生于青年男性;有2例女性患者随着时间推移,肝中铁贮存反而减少,无肝脏纤维化;有到50岁时才发生肝硬化的患者。在病理上,肝脏细胞铁堆积优先在肝小叶周围细胞。

巨噬细胞铁沉积病

此型特征为铁只在单核-吞噬细胞系统细胞中堆积,其他实质性器官细胞中较少,因此本型临床表现较轻,有轻度缺铁性贫血。有的患者只有生化异常,到年龄大时肝脏也只有轻度肝硬化。肝小叶中心与周围铁沉着无差别,与经典的遗传性血色病不同,后者肝小叶周围较中央严重。

后天性血色病

可找到原发性疾病或病因。

辅助检查诊断血色病

除青少年型血色病外,其余各型因病情进展缓慢,早期诊断很为不易,对遗传性血色病来说,家族史是获得早期诊断的重要线索。青少年期即出现肝纤维化和性功能降低而无其他病因者是青少年遗传性血色病的重要线索,对这些患者应作进一步检查。临床上已出现血色病三联征,病已进入晚期,临床上应高度疑及本病,但必须进一步作包括证实铁贮存增加的实验室检查,以测定转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平最有价值。大多数遗传性血色病和继发性血色病两者均升高,只有巨噬细胞铁沉积者除外。巨噬细胞铁沉积患者早期有血清铁蛋白升高,转铁蛋白饱和度多正常。

肝功能检查

肝功能检查常与肝脏病变严重程度不一致,常常是病变严重,但肝功能异常较轻。血色病的病程进展缓慢,多在40岁以后发病(青少年型血色病例外)。肝功能检查和肝活检的病理表现还可提供判断预后的依据。肝硬化时则血清总蛋白、白蛋白降低,球蛋白升高和A/G倒置,凝血酶原时间延长。血浆Ⅳ型胶原蛋白水平升高的程度可作为肝纤维化和肝硬化存在的一项敏感指标。

血清铁沉积的间接指标

主要包括:①空腹转铁蛋白饱和度(transferrin saturation,TS):正常人小于50%(范围22%~26%),男性大于60%,女性大于50%则提示体内铁贮存增加。血色病患者可高达100%。②血清铁蛋白:血清铁蛋白是非特异性指标,在炎症、慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、肿瘤性疾病时均可升高。血清铁蛋白与TS合用,对HH的阴性预测值可达97%,超过任何一项指标单独应用的准确性。在确诊的HH患者中,血清铁蛋白≥1000ng/ml是准确预测肝纤维化的指标。③血清铁:单独应用缺乏特异性,用于诊断HH的阳性预测值和阴性预测值分别为61% 和87%。

肝活检

以往认为肝活检是诊断HH的金指标,随着基因检测的出现,肝活检的作用由诊断疾病转向对已确诊患者进行预后评价。肝活检可进行组织学检查,进行肝纤维化分期;并可进行铁的定量检测,肝铁浓度(hepatic iron concentration,HIC)是评价肝铁沉积的首选指标,肝铁指数(hepatic iron index,HII=HIC/年龄)可反映铁沉积的速度。正常人HIC<1800ug/g(肝脏干重)(相当于32μmol/g)。HIC和年龄的相关性决定了纤维化发生的年龄。

影像检查

腹部CT和MRI检查可发现中至重度的铁过量。CT检查示肝密度普遍增高,CT值可高达80~120Hu。胰腺、脾及淋巴结有类似改变。MRI示肝组织T1和T2时相均缩短,信号减弱。有研究认为MRIT2相缩短与肝铁含量相关,可用以评估肝内铁含量。

相关基因突变检测

主要是筛查HFE、HAMP、FPN 和HJV基因突变。一级亲属中有确证HH患者,不论TS或血清转铁蛋白水平高低,均推荐进行基因变异分析。

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