枫糖尿症的治疗

本病虽不能根治,但及时正确治疗可使患儿存活,症状可得到改善。治疗原则包括:

  1. 抑制内源性蛋白质分解代谢;
  2. 保持蛋白质合成正常进行;
  3. 供给必需氨基酸(包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸),防止必需氨基酸缺乏;
  4. 保持正常的血浆渗透压和电解质平衡,以防止脑水肿。这些治疗特别是在出生后的第1年要坚持,另外要注意保养,防治并发症。

氨基酸营养与维生素B1治疗

静脉滴注或从鼻胃管滴入特殊配制的无支链氨基酸的混合性氨基酸溶液,同时从静脉输给葡萄糖(或高张葡萄糖)和电解质。在治疗前患儿血浆亮氨酸水平一般大于40mg/dl,治疗后血浆亮氨酸水平可迅速下降,从鼻胃管滴入与静脉滴注有同样效果。

急性危象治疗目的是改善神经系统的不良结局,应遵循下面两条重要原则:①缩短神志改变的时间和降低严重程度;②尽可能使血浆亮氨酸水平降低。危象缓解后,患者应长期少吃或禁食含支链氨基酸的食物。本病妇女妊娠过程中血浆支链氨基酸水平如能保持在100~300mmol/L则可分娩正常婴儿。从妊娠第22周以后,亮氨酸耐受性从350mg/d进行性增高到2100mg/d。分娩后应仔细监测血中支链氨基酸水平,以减少产褥期发生代谢失代偿的危险。

对维生素B1(硫胺素)治疗有反应的病型主要是Ⅱ型枫糖尿症(即E2基因突变),但中间型和轻型患者也有反应。对维生素B1治疗有反应的前提是E1正常。因为当E2与E1形成复合物时使E2酶对焦磷酸硫胺素的亲和力增高,同时焦磷酸硫胺素可使BCKD复合体保持稳定,由此使患者对支链氨基酸的耐受性增加。维生素B1剂量一般要大,为100mg/d;但也有用10mg/d即取得疗效者。在用大剂量维生素B1治疗的同时要静脉补充高能营养,供给充足的热量、维生素、水和电解质满足机体的需要。

透析治疗和血液过滤治疗

通过透析以清除堆积在血中的大量亮氨酸,可用于抢救急危重患者。Jouvet等对3例有生命危险的新生儿采用了3种不同的治疗方法,即静脉-静脉持续血液滤过(hemofiltration)、血液透析滤过(hemodiafiltration)和血液透析。通过治疗3例新生儿血浆中的亮氨酸水平分别从2186、3818 和2536mmol/L急剧地下降到1131、1275和488mmol/L,患儿的神经系统症状迅速得到改善。在年龄分别为22、13和11个月龄时,3例患儿均有正常的发育商。患儿对这些治疗有良好的耐受性,仅有低体温和血细胞比容下降。

持续性静脉血液过滤(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)使患者血中亮氨酸水平可降低。

肝移植和转基因治疗

肝脏移植后全身支链2-氧酸脱氢酶活性明显升高,不需限制饮食,在分解代谢增高时没有代谢失代偿的危险。

α-酮酸脱氢酶多酶复合体由E1、E2和E3等3种亚基组成,每种亚基由不同的基因编码,与多基因遗传病相似,只是遗传基因的基因位点已确定,与单基因遗传病相比,用基因治疗相对比较困难。20世纪90年代中期有些作者进行了一些尝试,即以反转录病毒(retroviral)为载体转染正常的E1α亚单位的全长cDNA给从枫糖尿症患者身体上所取得的纤维母细胞。结果发现正常的E1α与突变的E1亚单位聚合成E1αβ。这种转基因细胞可使α-酮酸异戊酸降至正常水平,并有正常的α-酮酸脱羧活性,且可稳定14周之久,但迄今尚未应用于临床。

本病预后取决于是否能及时诊断和及时治疗,特别是急性危象期很关键。饮食治疗是枫糖尿病目前较成熟的治疗方法,喂养方法应选择鼻饲或奶瓶喂养,在护理上要注重特殊饮食的调配以及皮肤的观察,以将支链氨基酸控制在合适的水平。同时,要尽可能减少对患儿的刺激,以免诱发和(或)加重抽搐的发生。如果抢救不及时,患病婴儿极易死亡;如果得到及时治疗,患者神志很快恢复,可无神经系统后遗症。

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