低血糖的治疗和预防

尽快纠正低血糖症并预防再次发作

在低血糖发作至血糖完全恢复正常的一段时间内,患者是否遗留脑损害后遗症主要与昏迷时间和低血糖的持续时间有关。因此在此时期内,需要持续补充葡萄糖,促进脑功能恢复。而预计患者恢复血糖正常的时间是处理严重低血糖症的关键指标。Ohyama等发现,虽然患者使用的胰岛素有速效、中效和长效之分,但低血糖的恢复时间仅与使用的胰岛素剂量存在正相关关系,即:Y=0.045X。公式中,Y为恢复时间(小时),X为胰岛素剂量(U)。例如,注射1000U胰岛素后的低血糖恢复时间为0.045×1000=45小时;也就是说,该患者至少在45小时内需要使用静脉葡萄糖滴注,以维持血糖稳定。显然,该公式将复杂的低血糖临床情况变得过于简单化,没有考虑个体的基础健康状态和抗低血糖能力等重要因素的影响;但对于估计和评价病情与预后仍有相当参考价值。

糖水或含糖饮料

患者病情较轻或神志清楚,可进食糖果、糕点、糖水或含糖饮料等,使血糖恢复正常,缓解症状。

静脉注射葡萄糖液

患者症状较重或神志不清而不能口服者,应立即静脉注射50%葡萄糖溶液60ml,血糖上升不明显或数分钟后未清醒者,可再重复注射1次,然后用10%葡萄糖溶液静脉滴注,维持24~48小时或更长,直至患者能进食淀粉类食物,在此期间应密切观察患者神志情况,并多次监测血糖。对于营养不良的患者应注意低钾血症的发生。既要避免低血糖的再度发生,也要避免血糖太高,使血糖控制在正常或偏高范围。必要时皮下或肌肉注射胰高血糖素1mg,该药可使血糖升高,并维持1~2小时;因其升血糖作用依赖肝糖原储存,故不宜用于肝源性低血糖症及酒精性低血糖症。

如血糖恢复正常而意识仍未恢复,必须按急性脑病进行重症监护和综合急救,除头部降温和护脑等措施外,静脉输注20%甘露醇,并给予地塞米松静脉注射,积极防治各种并发症和合并症。糖皮质激素适应于顽固性低血糖症和自身免疫性低血糖症的治疗,血糖稳定后逐渐减量并停药,慢性肾上腺功能减退者逐渐减至维持剂量。

肾上腺糖皮质激素

对于顽固性低血糖的处理,特别是由于肾上腺皮质功能低下引起的低血糖者,除给予以上措施外,还应使用肾上腺糖皮质激素,如氢化可的松200~300mg/d,血糖稳定后逐渐减量并停药,有慢性肾上腺功能低下的患者逐渐减量至维持剂量。

胰高血糖素

病情严重者可以皮下或肌肉内注射胰高血糖素1mg,适用于不能进食患者的早期治疗,特别是使用了胰岛素或磺脲类药物的糖尿病患者。本药不宜用于肝源性低血糖及酒精性低血糖,因胰高血糖素的升血糖作用依赖肝糖原的储存。该药可在20分钟以内使血糖升高,并维持1~2小时,患者应在此段时间内迅速转入医院治疗。

对症处理

一般情况下,血糖恢复正常后,中枢神经系统功能会迅速恢复正常,但也有少数患者因严重的低血糖症或抢救不及时或原有的并发症与合并症等,脑功能不能很快恢复或不能恢复。血糖恢复正常后患者意识仍未恢复超过30分钟为低血糖后昏迷(post-hypoglycemic coma),必须按低血糖症并脑水肿进行综合性急救处理。给予静脉输注20%甘露醇125~250ml(30分钟内输完),和(或)糖皮质激素(如地塞米松10mg)静脉注射,并维持血糖在正常范围内。

加餐是防治T1DM患者低血糖症的有效治疗手段之一,但对于慢性低血糖症的长期治疗,频繁进食不是可取的办法,因为可引起体重增加。找不到其他更好的治疗措施时,有时仍然需要少量多次进食,个别严重患者甚至需要整晚鼻饲。

低血糖症非发作期的治疗与预防

先天性高胰岛素血症的药物治疗见下表、图。

先天性高胰岛素血症的药物治疗

先天性高胰岛素血症的药物治疗

 先天性高胰岛素血症性低血糖症的诊疗流程

先天性高胰岛素血症性低血糖症的诊疗流程

胰岛素瘤和非β细胞肿瘤所致低血糖症

影像定位后尽早手术治疗,绝大部分的胰岛素瘤和非β细胞肿瘤为良性,肿瘤切除后,低血糖症得到根治。无法手术者选用口服或静脉补充葡萄糖制止低血糖发作,不少患者需持续静滴葡萄糖,如仍不能有效控制,可加用皮质激素。必要时,也可用胰高血糖素升高血糖,但对肝脏疾患(肿瘤)引起的低血糖症无效。另外,苯妥英钠、二氮嗪、生长激素和生长抑素亦可能有效。上述治疗措施只能取得暂时效果,待血糖恢复,患者能耐受化疗或放疗时应予抗肿瘤治疗。Anderson发现20%的肿瘤不能手术,手术后肿瘤常复发,多数患者在复发后1年内死亡。这些患者可考虑用177镥-奥曲肽(Lutetium-177 octreotide)和依维莫司(everolimus)治疗。

糖尿病低血糖症

重在教育和预防。最好对患者进行电视片和图片的有关教育,让患者和家属充分认识低血糖症防治的重要性,掌握必需的防治知识和具体措施。应告知患者医师和医疗单位的电话,以备随时联系。这样可明显减少低血糖症的发生。同时,一旦发生可立即自行处理,杜绝严重低血糖症的发生。对外出旅游和出差的糖尿病患者要备有病情卡片,并备有专用的防治药盒及血糖快速测定器具。有条件者应备有急救用口服葡萄糖液和注射用胰高血糖素,并随身带有使用说明书。对老年人、盲人和有其他残疾的糖尿病患者要备有自己使用胰岛素或其他口服降糖药的日用记录本,以备在昏迷等意外情况下,旁人协助处理。

接受口服降糖药物或/和胰岛素治疗时,要保证饮食量和运动量相对固定,同时要经常监测血糖,调整治疗方案,防止无知觉低血糖的发生;对儿童患者要加强监护。对于糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,应随孕龄及分娩等及时调整胰岛素用量。糖尿病老年患者易并发低血糖症,因此对老年患者应尽量避免使用作用强和持续时间长的磺脲类药物,如格列苯脲;对肝肾功能不好者,用胰岛素治疗时要减量;少用兼有降低血糖作用的药物,如水杨酸盐和磺胺类等;同时要加强血糖自我监测。

其他原因所致的低血糖症

见各有关章节。(刘石平廖二元)

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