2型糖尿病的二级预防

2型糖尿病的二级预防即对已进入IGT阶段的患者的预防,使他们不进入或少进入临床糖尿病阶段。2型糖尿病明确诊断时除有胰岛素抵抗外,β细胞功能也有减退,大约丧失50%左右,确诊后10余年,β细胞功能几乎完全丧失,由此推测,在糖尿病确诊前10~20年,β细胞功能完好,以后随着胰岛素抵抗,β细胞功能逐渐失代偿,患者由NGT逐渐变为糖尿病。目前介于糖尿病与正常人之间的血糖水平的状态称为糖调节受损(IGR),包括:空腹血糖受损(IFG),即空腹血糖(FPG)介于5. 6~7. 0mmol/L;糖耐量受损(IGT),即口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖介于7. 8~11. 0mmol/L;或IGT与IFG并存的状态。IGF是正常人发展成糖尿病的过渡阶段,也是预防糖尿病发生的最后关口,但对IFG的干预研究较少,本文主要讨论对IGT阶段的患者的预防。

2型糖尿病的二级预防首先是从高危人群中检出IGT患者,IGT的高危人群与2型糖尿病的高危人群相似,尤其是心脑血管疾病者,在这一人群中进行筛查首先推荐应用口服糖耐量试验(OGTT),进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖,但单纯检测空腹血糖会漏诊IGT及许多糖尿病患者,毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病的预检手段。

IGT在不同种族、不同地区的发病率不同,转归也存在差异。一般认为,每5~10年,约有1/3 的IGT转变为糖尿病,1/3转变为正常,1/3仍维持原状,我国大庆地区对IGT 6年的随访观察,不加干预组累计转变为2型糖尿病者高达67. 7%,每年有7. 7%的IGT患者转变为2型糖尿病。在IGT阶段,糖尿病的并发症已经开始形成,尤其是大血管病变的发病率明显高于血糖正常(NGT)人群,在大庆地区10万人的调查中,IGT患者心电图诊断为冠心病者是NGT者的9. 5倍,美国大学组糖尿病课题研究(UGDP)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也提示,对糖尿病患者控制血糖以降低心脑血管危险的作用有限,说明从NGT发展为IGT阶段,心血管疾病的风险已经升高,可能达到平台,但胰岛素抵抗和胰岛素缺乏相对较轻,还没有出现肝脏内生葡萄糖输出异常,糖代谢紊乱有望转为正常,而一旦发展为糖尿病,糖代谢的调控机制将出现永久性损害,因此,在这一阶段进行干预对糖尿病的并发症有非常重大的意义。

生活方式的干预是2型糖尿病预防的基础,我国是世界上最早以生活方式干预预防糖尿病的国家,1986年潘孝仁等对大庆市110 600人进行普查,发现577人为IGT患者,按医疗单位随机分为4组,一组为对照组,不加干预,一组单纯饮食控制,一组单纯运动锻炼,一组饮食控制加运动,6年后对照组67. 7%发生糖尿病,单纯饮食控制组为43. 8%,单纯运动组为41. 1%,饮食控制加运动组为46. 6%。其后几年,国外相继组织了芬兰糖尿病预防研究(DPS)单纯生活方式改变的干预作用及美国糖尿病预防研究(DPP),这两个影响极大的研究进一步证实了生活方式干预在高危人群中能有效预防糖尿病的发生这一结论,DPS研究规定了生活方式改变的5个指标:体重下降>5%、脂肪占总能量比例<30%、饱和脂肪占总能量比例<10%、膳食纤维摄入≥15g/4184kJ和运动>每周4小时,结果提示干预组比对照组糖尿病发病率低58%,5项目标达标数越多,糖尿病发病率越低,男性和女性效果相似,DPP研究显示强化生活方式改变预防2型糖尿病的效果优于二甲双胍。

饮食营养教育是生活方式干预的重要一环,总的原则是合理控制总能量,调整饮食结构与餐次,减慢进食速度,食用富含膳食纤维的食物。可以通过科普和糖尿病教育活动,包括宣传材料发放,个别辅导,营养餐示范,食物模型展示等,引导患者掌握饮食控制的基本技能和方法,学会计算标准体重、每日总能量、每日主食量、副食量,按照食物交换份灵活搭配饮食,合理分配餐次。

糖尿病患者应根据个人自身情况,选择有一定耐力的持续缓慢消耗的运动,循序渐进,持之以恒,而不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动,因为剧烈的运动可以使体内升血糖激素水平升高,使血糖升高,同时可使脂肪分解产生酮体,在胰岛素分泌不足时,产生酮症酸中毒。运动强度以个人能够耐受,长期坚持为准,但应尽量靠近中等强度的有氧运动,有适度出汗,肌肉有略微酸胀的感觉。运动种类可选择快走、慢跑、跳绳、跳舞、游泳、骑车、登山以及各种球类运动,也可进行家务劳动、步行购物、做广播操、打太极拳等活动量较轻的运动。可以用运动时的脉率来判断是否达到运动量,即运动时脉率(次/分)=170 -年龄。达到运动量后应坚持运动30分钟。根据每次的运动量和运动后的感觉来决定运动次数,以每周至少3~5次为宜,如间隔时间过长,运动的蓄积作用将减弱,难以产生效果。应选择饭后半小时至1小时后开始运动,随身携带糖果及糖尿病卡,以免发生低血糖危及生命。

虽然生活方式的改变对预防2型糖尿病有肯定的效果,但IGT患者的不良生活方式的形成并非一朝一夕,也很难在短期内得到纠正,紧张的生活节奏和工作压力也对饮食和运动方案的长期坚持不利,因此药物干预逐渐受到大家的重视。人们希望用于IGT干预治疗的药物能够不增加体重、改善胰岛素抵抗、降低血糖同时又不发生低血糖、能改善血脂异常、安全无明显副作用。目前已有多种药物完成或正在进行大规模临床试验,药物涉及阿卡波糖、二甲双胍、曲格列酮、奥利司他等,其中阿卡波糖预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)是一项由欧洲、澳洲及加拿大9个国家40个研究中心参与的,随机、双盲、安慰剂对照的临床研究,结果显示平均随访3. 3年,阿卡波糖组糖尿病累计发生32. 7%,安慰剂组41. 8%,阿卡波糖治疗后绝对危险降低9. 1%,相对危险降低35. 8%,IGT逆转为NGT增加29. 5%,未发现严重不良事件。阿卡波糖可在肠道黏膜上皮细胞刷状缘,直接抑制多糖、寡糖、双糖的消化酶活性,减慢葡萄糖的吸收,减低餐后高血糖和高胰岛素血症,只有在进食能量50%或以上由碳水化合物提供时才能发挥最大疗效,因此推断阿卡波糖更适合中国人群。杨文英等对321例IGT患者进行了3年的观察,对照组每年糖尿病发生率为11. 6%,阿卡波糖组为2%,二甲双胍组为4. 1%,两组糖尿病发病危险分别下降87. 8%和76. 8%,证实了这一推断。

美国糖尿病预防研究(DPP)入选了3234例超重IGT患者,由于结果明确,提前1年结束,不但证实生活方式的改变可以有效预防2型糖尿病,同时提示这种作用在年轻人中效果更好,老年人中则二甲双胍预防效果较好。但二甲双胍胃肠道反应较多见,并需警惕血乳酸的升高。曲格列酮预防糖尿病研究(TRIPOD)证实曲格列酮减轻胰岛素抵抗后能有效维持糖尿病高危人群的β细胞功能,从而预防糖尿病的发生,这种作用在停药8个月后依然存在,虽然曲格列酮由于严重的肝脏损害而退出市场,但罗格列酮、匹格列酮等类似药物预防糖尿病的试验正在进行中。对于超重及肥胖的IGT患者,减肥药也是一种选择。2004年发表的在瑞士进行的奥利司他(赛尼可)+生活方式干预肥胖者发生2型糖尿病(XENical in the Prevention of Diabetes Obese Subjects,XENDOS)的临床试验提示赛尼可治疗4年累计2型糖尿病发病率较对照组下降37%,不良反应轻微。另外,有报道认为阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物也有类似作用。但是,药物干预仍有一些问题没有明确回答,例如什么人群需要进行药物干预、什么时候开始进行药物干预是最佳时机、应用何种药物干预最好、干预要进行多久抑或终生、干预的成本-效益比等,仍需我们做进一步的研究。

糖尿病的二级预防主要是在综合性医院糖尿病专科指导下,使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/7014.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学