系统性淀粉样变是指在全身各种组织中和器官中均有淀粉样蛋白沉积，但有些患者只在局部沉积，其中有些患者可能是系统性淀粉样变的早期阶段，以后再发展到其他组织或脏器的淀粉样蛋白沉积。此病多发生于40岁以上的中老年人，临床表现极不均一，与类型、淀粉样蛋白沉积的部位、淀粉样蛋白特性和受累器官功能受损的程度有关。常见受累器官和组织为肝、肾、心、血管、皮肤和骨髓。
淀粉样蛋白沉积引起器官损害
一般以体重减轻最为明显，但原因不清楚。比较特殊的体征为眼周紫癜。
循环系统
心脏淀粉样蛋白沉积引起浸润性/限制性心肌病（infiltrative/restrictive cardiomyopathy），心肌细胞功能不全，由于心肌细胞间隙有淀粉样蛋白沉积，心肌营养血管基底膜淀粉样蛋白沉积使基底膜增厚，血管管腔变窄。临床表现为心律失常、心绞痛、充血性心力衰竭胸腔积液和猝死。原发性、系统性、老年性和TTR第122有异亮氨酸突变者常有心脏受累。有些患者尽管冠状动脉造影正常也可发生心绞痛，其原因可能是冠状动脉血液供应下降。心电图上可出现假性心肌梗死图像。超声心动图可见左室壁增厚、左右心房扩大、回声增强，结合心电图上的低电压，强烈提示心肌淀粉样蛋白变性可能。用放射性核素铊（201TI）静脉注入体内测定其洗脱率可了解有活性心肌细胞存活情况。洗脱率越高，存活的心肌细胞越少，心功能越差（用心脏超声判断患者心脏功能）。系统性淀粉样变患者其死亡率可高达57%～61%，常在不到1年内即死亡。AA型淀粉样变可引起巨细胞性动脉炎。
消化系统
消化系统从口到肛门，包括肝脏和胰腺在内均可有淀粉样蛋白沉积。肝脏100%累及，因此消化系统的临床表现根据受累的消化器官不同而异。巨舌是系统性淀粉样变的临床特点之一，常为正确诊断的线索。舌由于大量淀粉样蛋白的沉积而增大，因而舌常伸于上下牙齿之间，并有言语不清。睡觉时舌往后掉，堵塞气道而发鼾声和呼吸困难，唇和牙龈增厚。由于食管平滑肌中有淀粉样蛋白沉着而使食管蠕动功能障碍，常引起非特异性症状，如餐后反流、吞咽不畅和吞咽困难等症状。恶心、呕吐和上腹部痛。胃蠕动功能有严重障碍，加之胃张力减低，甚至发生胃瘫（自主神经受累），从而胃排空延迟，食物潴留而使患者常感上腹饱胀和食欲减退。有些患者有胃溃疡、呕血和幽门梗阻。大、小肠肠壁肌肉中均有淀粉样蛋白沉着，加之神经和血管壁受累而引起便秘、腹泻、严重吸收不良，甚至导致脂肪下痢；由于小肠缺血可引起肠坏死和缺血性肠炎。肠黏膜常有溃疡而有慢性渗血。极少数患者可发生肠穿孔，横结肠淀粉样蛋白沉积而形成的假性肿瘤可引起肠梗阻。
肝脏因大量淀粉样蛋白沉积而肿大，但除血清碱性磷酸酶增高外，其他肝功能指标很少改变。慢性肝病的其他表现，如蜘蛛痣、脾大、食管静脉曲张和门脉高压均不常见。约有5%的患者有肝内胆汁潴留，其发生机制不明，预后不良。胰腺腺泡由于大量淀粉样蛋白沉积而被破坏，导致胰腺功能不全而影响食物消化，引起脂肪下痢。各种类型的系统性淀粉样变引起的消化道临床表现不尽相同，见下表。
各种类型的消化系统的临床表现
注：AL：浆细胞恶病质型；AA：继发性淀粉样变型；AF：家族性淀粉样变型；AH：透析相关的系统性淀粉样变型；AS：老年性系统性淀粉样变型；+：有；-：无。
各种类型的其他临床表现
注：√表示有；（√）表示可能有；—表示无。
泌尿系统
肾脏也是淀粉样蛋白最易沉积的器官。临床表现主要是蛋白尿和水肿，最后发展为肾衰竭。特别是AH型患者，本来就有肾衰竭，如果再发生AH型淀粉样变，则病情更加恶化，预后不良。
神经系统
常见于FA型患者。神经系统临床表现主要是脑、脊髓和周围神经营养血管壁有淀粉样蛋白沉积而导致缺血和缺氧引起神经细胞和神经纤维的破坏；也可由于血-脑脊液屏障破坏而使脑组织中也有淀粉样蛋白沉着。根据受累神经不同而有不同的临床表现，如智力下降、神经功能异常、精神症状、前脑综合征（frontal lobe syndrome）、急性脑出血等。Rajani等根据坐骨神经活检证明为周围神经淀粉样变的13例患者，其中有感觉障碍者6例，运动障碍2例，混合性障碍5例。AL和AF各有2例，后者第60位丙氨酸有点突变，可能为家族性淀粉样变多发性神经病。神经病变除有淀粉样蛋白沉积外，神经本身有轴突退变、丧失和脱髓鞘。由于交感神经节和交感神经链有淀粉样蛋白沉积，故临床上有自主神经功能障碍，常见者为瞳孔异常：①小瞳孔，光反应减弱，黑暗中无瞳孔扩大。②霍纳（Horner）综合征。③张力性瞳孔，无光反应。遗传性脑淀粉样变血管病可发生幕上微出血。④多发性神经病变。
呼吸系统
淀粉样蛋白在肺部广泛沉积而引起气体弥散障碍，活动时呼吸困难。胸膜淀粉样变可引起胸腔积液，甚至呈顽固性，也是引起呼吸困难的因素。除了淀粉样蛋白在肺部弥漫性浸润外，也可呈结节样病变。在X线照片上呈现肺纹理增多增粗，散在性肺部结节状阴影，肺门淋巴结肿大。有的患者只有肺部淀粉样蛋白沉积而无系统性淀粉样变。极少数可发生肺梗死。
血液系统
淀粉样蛋白所产生的单克隆蛋白存在于血循环中可保持安静状态，也可引起临床综合征：如血液高黏滞性、肢端发绀、冷凝集、溶血和出血性表现。由于淀粉样蛋白对某些凝血因子具有亲和力，加上血液中存有干扰纤维蛋白形成的成分，故可引起凝血改变。Gamba等分析了36例单克隆γ球蛋白病患者凝血因子，结果发现：①纤维蛋白原转变为纤维蛋白障碍。②凝血酶时间延长。③Russell蝰蛇毒时间（RVTT）延长。④凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，少数患者有X因子缺乏。在由gelsolin基因突变引起的AF淀粉样变中，血小板形态可发生改变。AL型患者多有贫血，晚期有全血细胞减少。
运动系统
AA型淀粉样变可引起多发性风湿性肌痛、慢性关节痛、破坏性关节痛和腕管综合征。Danesh等报告1例AH患者发生致命性破坏性颈椎脊椎关节病，原因为颈枕接合区有β2微球蛋白沉积。广泛的关节肌肉淀粉样变物质沉着，特别在合并肾脏受累时，患者还可表现为反复发作性发热综合征（recurrent febrile syndromes）。
皮肤和淋巴结
与骨髓瘤相关的淀粉样变常见皮肤病变有瘀斑、紫癜、苍白、透亮的或紫癜性丘疹、结节等，少见病变有皮肤囊性变，苔藓状色素沉着性丘疹，大疱性、出血性皮肤病和粟米样丘疹，有些患者还可发生全秃。淀粉样蛋白主要沉积于表皮内和真皮乳头处。Ahmed等报告1例AL型患者有慢性甲沟炎，掌指皮肤有红斑性肿和手有硬结形成。遗传性肌动蛋白淀粉样变可引起皮肤松弛症 （Cutis laxa）。全身淋巴结均可有淀粉样蛋白沉积，根据淀粉样蛋白沉积的量及受累的淋巴结所在部位不同，可引起不同的临床表现。有的呈局限性淀粉样蛋白沉积，有的颈部淋巴结肿大而被疑为肿瘤，纵隔淋巴结肿大明显时可压迫纵隔血管而引起上腔静脉阻塞综合征。
原发性皮肤结节性淀粉样蛋白沉积症（primary cutaneous nodular amyloidosis，PCNA）是皮肤淀粉样变的一种特殊类型，结节呈蜡样黄红色，多见于下肢、面部、头部和外生殖器。PCNA虽然筛检，但有重要的诊断价值，一旦确认，即可诊断为系统性淀粉样变。
五官与甲状腺
结合膜可有局灶性淀粉样蛋白沉积，导致反复发生结合膜下出血。在英国报告的家族性系统性淀粉样变的患者中有晚发性窗格样角膜营养不良。声带淀粉样蛋白沉积可引起声嘶，咽部淀粉样蛋白沉积可引起吞咽不畅，气道阻塞。这些病变部位组织脆，轻度损伤即可导致出血。淀粉样蛋白甲状腺肿（amyloid goiter）罕见，从1951～2008年共有127篇报道，分析其中的30例资料发现，淀粉样蛋白性甲状腺肿为全身淀粉样蛋白沉积的表现之一，甲状腺肿甲状腺进行性快速肿大，有炎症反应特征。
从多系统病变病例中筛查淀粉样蛋白变性
下列表现有助于早期发现本病病例：
- 40岁以上的男性有巨舌和眼眶周围皮肤紫癜。
- 不明原因的心脏扩大和心功能衰竭。
- 肝脏肿大伴蛋白尿和顽固性胸腔积液。
- 全身淋巴结肿大伴全血细胞减少。
- 皮肤结节性淀粉样蛋白沉积症。
根据辅助检查确立诊断和分型
对可疑对象应做相应的进一步检查，明确诊断。对诊断有帮助的实验室检查有：①尿中Bence-Jone蛋白检查。②骨髓穿刺涂片检查，本病AL型骨髓中未成熟及成熟浆细胞所占比例超过15%，同时可看到骨髓瘤细胞。③AF型测定血浆中相关的变异性蛋白。证实在组织间隙中有淀粉样蛋白的沉积即可确诊。系统性淀粉样蛋白变性的诊断与治疗见下图。
系统性淀粉样蛋白变性的诊断与治疗
凝溶蛋白试验
当把尿加温到45～60℃时出现凝固蛋白，继续加温至沸则消失，冷却到60℃时又可出现凝固蛋白即称凝溶蛋白（凝溶蛋白试验，bence-Jones test）。约1/2患者可检出凝溶蛋白，排出量约1g/d，称Bence-Jone蛋白，为单克隆轻链κ和（或）λ的同型体，也可检出完整的免疫球蛋白，在血中无此种蛋白。做尿蛋白电泳时，此种蛋白介于β和α球蛋白之间。AH型淀粉样变尿中可检出β2微球蛋白，但无诊断意义。
血浆蛋白电泳
AL型淀粉样变患者血浆蛋白电泳可检出M峰，即单克隆免疫球蛋白及其轻链，以IgG最为常见，也可只单独出现轻链。AA型和AS淀粉样变，前者淀粉样蛋白A是从SAP转变而来，其浓度尽管有大量淀粉样蛋白A沉积也不变；后者除心脏淀粉样变为TTR沉积外，淀粉样蛋白来源为多渠道，故测定血浆中淀粉样蛋白无意义。AF型淀粉样变在血中可检出致淀粉样变的相关的变异性蛋白。与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变伴有高钙血症，其发生可能与M蛋白能与钙结合或与甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）有关。肝功能检查有碱性磷酸酶升高，肾衰竭时有血尿素氮和肌酐升高。
骨髓穿刺涂片
与骨髓瘤相关的淀粉样变作骨髓穿刺涂片检查可找到骨髓瘤细胞，同时有浆细胞增多（约占有核细胞的15%）。骨髓瘤细胞的特点：大小不一，成堆出现。胞质疏松，呈灰蓝色或深蓝色，其中有多个小空泡和少数嗜苯胺蓝颗粒。核偏心，有1～4个核仁，核染色质浓聚，排列呈车轮状。这种细胞除骨髓中可找到外，在有压痛的浅表骨骼处（如肋骨）穿刺涂片染色也可找到。
X线照片
在AL型淀粉样变中最典型表现为大小不等多发性溶骨性病变，常见于颅骨、盆骨、脊柱、肱骨，形状呈圆形，边缘清楚。其他尚可有骨质疏松和病理性骨折。食管钡餐检查可见食管反流、蠕动缓慢。胃肠钡餐和钡灌肠检查，可见胃、肠蠕动缓慢，胃扩张，褶皱减少和胃壁僵硬，十二指肠黏膜呈颗粒状外观，颗粒呈白色，直径1～3mm，少数患者在小肠和大肠内有多发性息肉突起，呈黄色。肺部可见肺纹理增粗或多结节性病变，肺门和纵隔淋巴结可肿大。
心电图检查
无特异性发现。心脏有淀粉样蛋白沉积而影响心肌功能，在心电图上与其他心肌病心电图改变相似，无特异性。应当注意的是有时在心电图上可出现假性心肌梗死图像。
内镜检查
食管、胃、十二指肠、结肠和直肠黏膜表面呈细颗粒状外观，有时也可见腐蚀、息肉样隆起和溃疡形成。溃疡边缘突起，其中可见食物残留，有淀粉样蛋白沉积的组织脆而易出血，改变均非系统性淀粉样变所特有。
组织切片
不论哪种类型的淀粉样变，组织切片用刚果红染色均呈红色，如被单样大片分布于细胞外，用极光灯在显微镜下观察有苹果绿双折射，极少数有假阳性。也可从新鲜或用甲醛固定的组织中提取淀粉样蛋白，再用免疫化学方法进行淀粉样蛋白类型的鉴别。染色特征和蛋白纤维的超微结构各不相同。刚果红染色（Congo red stain）仍然是诊断的金标准，但淀粉样蛋白的分类必须依靠蛋白分子特性和免疫组织化学鉴定，而不能仅根据基因突变分析结果确定。检测的组织标本应新鲜，并尽量来源于腹部脂肪活检（abdominal fat biopsy）。
淀粉样蛋白微量分析
Kaplan等用微量分析法分析了从腹壁用细针抽吸的脂肪组织中淀粉样蛋白的含量，用刚果红染色，用免疫化学方法分析。4例中有3例为κ轻链；6例中有5例为λ轻链和1例为淀粉样蛋白A。淀粉样蛋白免疫组织学与用Western印染分析所得结果相符。组织中沉积的淀粉样蛋白还可进行定量分析。
Hazenberg等认为从腹壁抽吸到30mg的脂肪即可用单克隆抗体为基础的夹心酶联免疫法作出淀粉样蛋白定量。24例有关节炎的AA型淀粉样变的患者，组织中淀粉样蛋白含量的中位值为236ng/mg组织（1.1～8530ng/mg组织）。即使沉积的淀粉样蛋白量很少，也可用此方法检出。用细针抽吸脐孔以下腹壁皮下脂肪作切片检查，方法最简单，患者痛苦少、阳性率高。其余部位如舌、牙龈、淋巴结穿刺或活检，内镜采取食管、胃、十二指肠黏膜，用乙状结肠镜采取直肠或乙状结肠黏膜活检，肝、肾也可做活检，但易导致出血。临床医生应选择浅表、安全和可靠的部位进行活检。
SAP全身扫描
活检只能了解淀粉样蛋白局部沉积情况，不能了解全身分布情况，也不能用以评估淀粉样变的进展和疗效判断。放射性核素标记血清的SAP作全身扫描，可测出全身组织中淀粉样蛋白沉积量。SAP只由肝细胞合成，保护淀粉样蛋白小纤维不被蛋白酶降解，在血中的浓度稳定在28mg/L，即使有大量的SAP沉积到组织中也能保持此水平。因此，在静脉注射定量的用131I或99mTc标记的SAP，检查注射后一定时间内保留在血循环中的SAP总量和放射性核素标记的SAP量，即可了解分流到组织中去的放射性核素标记的SAP的量。SAP在所有类型的淀粉样蛋白中均存在，因此放射性核素标记的SAP全身扫描可用以检查各种类型的系统性淀粉样病变。本方法诊断的敏感性在AA型中为100%，AL型中为84%，在AF中超过95%。用少量新鲜的或用甲醛固定的组织用微量方法进行提取、纯化，然后用高敏的微量测序法对纯化的淀粉样蛋白氨基酸顺序进行测定和质谱法可对各种淀粉样蛋白作出精确鉴定。
系统性淀粉样蛋白变性与其他浸润性疾病鉴别
淀粉样蛋白变性属于浸润性疾病中的一种，具有多器官多组织受累的显著特点，因此，应与其他浸润性疾病泌乳结节病（sarcoidosis）、硬皮病（scleroderma）和血色病（hemachromatosis）等鉴别。其次，原发性和继发性淀粉样蛋白变性的鉴别主要是寻找引起淀粉样蛋白变性的原发性疾病和临床情况。如慢性肾病、肾病综合征、慢性肝病、多发性骨髓瘤、血液透析、腹膜透析、系统性红斑狼疮、Crohn病、巨球蛋白血症、儿童结核病、干燥综合征、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、家族性地中海热（familial Mediterranean fever）、强直性脊柱炎、支气管扩张症、高半胱氨酸血症、多系统炎症综合征、白塞病（Behcet disease）、Whipple病、脉管炎、多发性硬化症、神经变性性疾病等。
IgG4相关性系统性疾病（IgG4-related systemic disease，IgG4-RSD）是一种累及多个组织器官的自身免疫性病综合征，病变以多灶性致密性纤维纤维硬化（multifocal fibrosclerosis）、淋巴浆细胞增殖（lymphoplasmacytic infiltration）、瘤样包块（tumefactive mass）和易于恶变为特征，侵犯的组织常并发肿瘤（肺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、肠癌、淋巴瘤等），引起相应组织的功能紊乱和病变。血清IgG4明显升高（＞135mg/dl），CT、PET和病变组织活检（IgG4-表达的浆细胞增生伴纤维硬化）有助于诊断。
